Dostęp Otwarty

Standardy

ESMO: Postępowanie w gorączce neutropenicznej

Lek. Małgorzata Osmola

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: Lek. Małgorzata Osmola, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa

Small m.osmola.zdjecie (002) opt

Lek. Małgorzata Osmola

Gorączka neutropeniczna, pomimo postępu w prewencji i leczeniu, pozostaje istotnym problemem klinicznym w codziennej praktyce onkologicznej. Jest jedną z dominujących przyczyn zmniejszenia skuteczności leczenia onkologicznego spowodowanych opóźnieniem i redukcją dawki chemioterapii. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie wytycznych postępowania przy wystąpieniu gorączki neutropenicznej u pacjentów onkologicznych.[1]

Gorączkę neutropeniczną (febrile neutropenia, FN) rozpoznaje się u chorych przy wzroście temperatury >38,3oC, mierzonej w jamie ustnej, lub w razie utrzymywania się temperatury powyżej 38oC przez 2 godziny u pacjentów, u których bezwzględna liczba neutrofili wynosi poniżej 0,5 x 109/l lub oczekiwany jest spadek poniżej tej wartości.

Epidemiologia

Gorączka neutropeniczna jest jedną z dominujących przyczyn zmniejszenia skuteczności leczenia onkologicznego spowodowanych opóźnieniem podawania kolejnych cykli leczenia oraz redukcji dawki chemioterapii (ChT). Najczęściej występuje podczas pierwszych cykli ChT. Śmiertelność z powodu gorączki neutropenicznej stale się zmniejsza, lecz w dalszym ciągu pozostaje znacząca. Częstość występowania FN wynosi ok. 15 proc. u chorych na nowotwory lite.[2] 20-30 proc. przypadków FN wiąże się z komplikacjami wymagającymi hospitalizacji obarczonej 10-proc. śmiertelnością.

Czynniki ryzyka

Istnieje ścisła zależność pomiędzy występowaniem FN a intensywnością ChT. Obecnie schematy leczenia onkologicznego są podzielone na: wysokie (>20 proc.), pośrednie (10-20 proc.) i niskie (<10 proc.) ryzyko wystąpienia FN.[3]

Badania wykazały, że istnieją inne czynniki poza intensywnością ChT, które są odpowiedzialne za zwiększone ryzyko wystąpienia FN i komplikacji z nią związanych. Należą do nich:

  • wiek >60. r.ż.,
  • wysokie stadium zaawansowania choroby,
  • FN w wywiadzie,
  • niestosowanie profilaktyki antybiotykowej lub czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor),
  • zapalenie śluzówek (mucositis),
  • zły stan sprawności w skali ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group),
  • choroby współistniejące, szczególnie sercowo-naczyniowe, przewlekła choroba nerek, choroby wątroby.[4]


Przy współistnieniu jednego lub kilku czynników ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia FN i jej komplikacji jest większe. Ich obecność ma decydujące znaczenie przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu profilaktyki pierwotnej FN.

Mikroorganizmy

Spektrum czynników etiologicznych w FN stale się zmienia. Wpływ na nie mają parametry, takie jak epidemiologia danego ośrodka, stosowanie profilaktyki antybiotykowej czy obecność cewnika naczyniowego u pacjenta. Infekcje bakteryjne są częstsze w pierwszych dniach trwania neutropenii, wzrost częstości infekcji grzybiczych obserwuje się przy jej przedłużeniu (czas trwania >7-10 dni).

Bakterie Gram-dodatnie odpowiedzialne są za większość bakteriemii, ze śmiertelnością w FN ok. 5 proc. Bakteriemie Gram-ujemne i wieloszczepowe, choć odnotowywane rzadziej, wiążą się z gorszym rokowaniem: śmiertelność wynosi odpowiednio ok. 18 i 13 proc.[5,6] Candida spp. i Aspergillus spp. pozostają najczęstszymi czynnikami etiologicznymi infekcji grzybiczych.

Obserwuje się również częstsze występowanie infekcji szczepami wielolekoopornymi:

  • bakteriami Gram-ujemnymi produkującymi beta-laktamazy ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) i karbapenemazy KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase),
  • bakteriami Gram-dodatnimi opornymi na wankomycynę VRE (vancomycin-resistant enterococci),
  • gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (methicillin-resistant Staphylococcus aureus),
  • drożdżakami NAC (non-albicans Candida) opornymi na flukonazol.


Dane dotyczące lokalnej epidemiologii i lekooporności wśród drobnoustrojów są kluczowymi informacjami, które powinny być wzięte pod uwagę przy wyborze empirycznej antybiotykoterapii.

Chemioprofilaktyka

Najlepiej zbadanymi lekami w profilaktyce infekcji bakteryjnych u chorych z neutropenią są fluorochinolony (cyprofloksacyna i lewofloksacyna). Metaanalizy badań randomizowanych dotyczących stosowania chemioprofilaktyki fluorochinolonami wykazały znaczne zmniejszenie częstości występowania FN, redukcję zakażeń potwierdzonych mikrobiologicznie oraz spadek śmiertelności ogólnej i związanej z zakażeniami w grupie chorych z neutropenią. U pacjentów stosujących chemioprofilaktykę częściej odnotowuje się jednak bakteriemie Gram-dodatnie.[7] Zaleca się, aby chemioprofilaktyka oparta na fluorochinolonach była stosowana jedynie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia FN.

G-CSF

Badania pokazują, że czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF) stosowany w grupie pacjentów z guzami litymi od pierwszego cyklu chemioterapii zmniejsza ryzyko wystąpienia FN nawet o 50 proc.[8-10] [I].