Postępowanie w przypadku podejrzenia IA

Przy podejrzeniu IA zaleca się wykonanie HRCT klatki piersiowej oraz oznaczenie antygenu specyficznego dla Aspergillus – antygen galaktomannan z krwi (czułość testu ok. 40 proc.[17]). Charakterystycznymi zmianami radiologicznymi dla IA są nacieki guzkowe z centralnym „halo”, zmiany typu mlecznej szyby oraz jamy grzybicze. W przypadku ich wystąpienia należy wykonać bronchoskopię z pobraniem BAL, z oznaczeniem antygenu galaktomannan z tego materiału (czułość testu ok. 85 proc.[18]), lub biopsję zmian.

W obrazie przemawiającym za IA należy wdrożyć stosowne leczenie przeciwgrzybicze.

Terapia IA wymaga zastosowania w pierwszej linii leczenia leku z grupy triazoli – worykonazolu lub liposomalnej amfoterycyny B [I, A].[19] W przypadku niepowodzenia do leczenia można dodać echinokandyny [IV, B].

Pneumocystoza

Podejrzenie infekcji P. jiroveci powinno być rozpatrywane w przypadku wystąpienia objawów tachypnoe, spadku saturacji przy wysiłku i obecności czynników predysponujących:

• stosowanie glikokortykosteroidów,
• przyjmowanie leków immunosupresyjnych,
• terapia analogami puryn,
• brak stosowania odpowiedniej chemioprofilaktyki.

Leczeniem z wyboru jest kotrimoksazol w dużych dawkach.[20]

Infekcje wewnątrzbrzuszne

Jeśli istnieje kliniczne lub mikrobiologiczne podejrzenie infekcji wewnątrzbrzusznych, do leczenia należy włączyć metronidazol [V, D] lub antybiotyki pokrywające spektrum bakterii beztlenowych (piperacylina z tazobaktamem, karbapenemy).

Biegunka

W przypadku wystąpienia biegunki należy w pierwszej kolejności wykonać testy w kierunku infekcji C. difficile. W przypadku jej potwierdzenia należy wdrożyć leczenie metronidazolem lub wankomycyną (postać doustna) [V, D].

Kandydoza

Czynnikiem etiologicznym kandydozy są grzyby z rodzaju Candida, będące składnikiem flory fizjologicznej skóry, przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Zakażenia mają charakter endogenny, a jego wrotami są uszkodzona błona śluzowa lub CCŻ. Epidemiologia zakażeń grzybiczych ulega ciągłym zmianom głównie wskutek leczenia przeciwgrzybiczego i selekcji szczepów opornych. Profilaktyka powinna być zarezerwowana tylko dla chorych z grupy wysokiego ryzyka. Nie należy jej stosować u chorych poddawanych standardowej chemioterapii z powodu nowotworów litych. Wysokie ryzyko wystąpienia kandydemii i rozsianej kandydozy (zajęcie narządów miąższowych – wątroby, śledziony) występuje u pacjentów z przedłużającą się neutropenią, z nowotworami hematologicznymi.[21] Kandydemia może być zdiagnozowana na podstawie posiewów krwi oraz oznaczenia antygenu Candida we krwi, lecz badania te mają niską czułość. Empiryczne zastosowanie terapii przeciwgrzybiczej jest wskazane u pacjentów wysokiego ryzyka (neutropenia powyżej 7 dni, wysokie dawki GKS, stan po przeszczepieniu allogenicznych komórek krwiotwórczych), nieodpowiadających na leczenie szerokospektralną antybiotykoterapią (po 3-7 dniach) [I, A].

Leczenie empiryczne pierwszej linii jest zależne od wywiadu pacjenta.

Liposomalna amfoterycyna B i echinokandyny (kaspofungina) są odpowiednie w pierwszej linii leczenia, jeśli pacjent był już narażony na działanie azoli lub jeśli jest skolonizowany NAC [I, A].

Flukonazol może być stosowany u pacjentów o niskim prawdopodobieństwie inwazyjnej aspergilozy, w sytuacji gdy dane epidemiologiczne nie pokazują wysokiego rozpowszechnienia opornych na azole szczepów Candida i pacjent nie otrzymywał tego leku w profilaktyce. Przed rozpoczęciem empirycznego leczenia przeciwgrzybiczego warto rozważyć wykonanie badań obrazowych – tomografii komputerowej jamy brzusznej w poszukiwaniu zmian ogniskowych, typowych dla kandydozy.

Terapię należy kontynuować do momentu ustąpienia neutropenii lub co najmniej 14 dni u pacjentów z potwierdzoną kandydozą.[22,23]

Tabela 3. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych wg Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America – United States Public Health Service Grading System)[24]