Dodanie aminoglikozydu należy rozważyć w następujących przypadkach:
- ciężki stan pacjenta,
- infekcja bakteriami Gram-ujemnymi o obniżonej wrażliwości na β-laktamy,
- bakteriemia P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
- leczenie z wykorzystaniem karbapenemów w ostatnim czasie.
Wybór antybiotykoterapii jest sporym wyzwaniem, szczególnie przy podejrzeniu zakażenia bakteriami lekoopornymi. Przy podejrzeniu zakażenia szczepami wielolekoopornymi w I linii leczenia zaleca się następujące antybiotyki:
- MRSA – dołączenie wankomycyny/teikoplaniny/linezolidu,
- VRE – należy rozważyć zastosowanie linezolidu,
- ESBL – włączenie karbapenemu,
- KPC – kolistyna lub tygecyklina.[14]
Sytuacje szczególne
Poza leczeniem standardowym szeroko spektralną antybiotykoterapią w praktyce klinicznej występuje wiele sytuacji wymagających szczególnego postępowania. Pacjenci mający udokumentowane źródło infekcji (np. zapalenie płuc, bakteriemia, infekcja tkanek miękkich) mają gorsze rokowanie.
Cewniki naczyniowe
Jeśli pacjent posiada centralny cewnik żylny (CCŻ), należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia infekcji odcewnikowej. W celu jej identyfikacji zaleca się zastosowanie parametru DTTP (differential time to positivity) [I, A]. Jeśli czas do otrzymania dodatniego wyniku posiewu między hodowlami z CCŻ i z żył obwodowych przekracza 120 minut, sugeruje to bakteriemię związaną z linią centralną. Przy neutropenii często nie występują typowe objawy kliniczne, takie jak ból lub ropna wydzielina w miejscu wkłucia, mogące wskazywać na cewnik jako źródło infekcji. U pacjentów z FN dąży się do utrzymania cewnika, ponieważ wprowadzenie nowego CCŻ wiąże się z ryzykiem krwawienia.
Usunięcie cewnika jest wskazane w następujących przypadkach:
- infekcja w obrębie wszczepionego portu naczyniowego,
- kandydemia,
- uporczywa gorączka i bakteriemia mimo antybiotykoterapii,
- infekcja S. aureus.
Infekcja gronkowcami koagulazoujemnymi nie jest bezwzględnym wskazaniem do usunięcia wkłucia, jeśli pacjent jest klinicznie stabilny. Wskazane jest zastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii. Pozostawienie wkłucia wiąże się jednak z większym ryzykiem nawrotu bakteriemii.[15]
W celu pokrycia spektrum bakterii Gram-dodatnich (w tym infekcji koagulazoujemnymi Staphylococcus), które są najczęstszym czynnikiem etiologicznym infekcji odcewnikowych, przy braku przeciwwskazań należy zastosować antybiotyk glikopeptydowy – wankomycynę lub teikoplaninę. Wankomycyna nie powinna być stosowana rutynowo w leczeniu empirycznym FN [I, A].
Zastosowanie wankomycyny należy rozważyć w następujących sytuacjach:
- zakażenia związane z CCŻ (gronkowce koagulazoujemne, oporne na β-laktamy),
- potwierdzenie bakteriemii Gram-dodatnich,
- kolonizacja szczepami MRSA,
- wstrząs posoczniczy,
- zakażenie tkanek miękkich,
- nasilone zapalenie błon śluzowych.
Jeśli wankomycyna była zastosowana empirycznie, a infekcja bakteriami Gram-dodatnimi nie została potwierdzona i stan pacjenta jest stabilny, można odstawić antybiotyk po 48 godzinach.[16]
Infekcje dróg oddechowych
bakteryjne
Jeśli zapalenie płuc zostanie zdiagnozowane ambulatoryjnie (na podstawie badania przedmiotowego albo jest potwierdzone radiologicznie), antybiotykoterapia powinna pokryć swoim spektrum bakterie atypowe (tj. Legionella, Mycoplasma), przez dodanie antybiotyku makrolidowego lub fluorochinolonu do antybiotyku β-laktamowego.
Grzybicze
Pacjenci wysokiego ryzyka (z ostrą białaczką, w trakcie chemioterapii indukcyjnej, podczas procedury allogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych) z głęboką, przedłużającą się neutropenią (>4-7 dni) są narażeni na wystąpienie inwazyjnej grzybicy, w szczególności aspergilozy płucnej IA (invasive aspergillosis). Objawy są niespecyficzne, tj. gorączka, ból opłucnowy, krwioplucie.