Testy świadczące o uszkodzeniu hepatocytu^1-8

Uważane powszechnie za dobry wyznacznik uszkodzenia hepatocytu zwiększenie aktywności aminotransferaz (zarówno alaninowej [AlAT], jak i asparginianowej [AspAT]) nie jest typowe dla przewlekłej niewydolności wątroby i odzwierciedla głównie zapalenie lub niedokrwienie wątroby; w przypadku marskości wątroby aktywność aminotransferaz może się mieścić w normie.

Inne parametry laboratoryjne^1-8

U chorych z niewydolnością wątroby stwierdza się inne, niestety mało swoiste, wyznaczniki choroby, takie jak np. zwiększenie stężenia immunoglobulin (zwłaszcza IgG) w postaci hiperimmunoglobulinemii poliklonalnej, zaburzenia tolerancji węglowodanów (hiper- i hipoglikemię), zaburzenia gospodarki lipidowej (w przewlekłych chorobach cholestatycznych – hipercholesterolemię, w przewlekłej niewyrównanej marskości wątroby – zmniejszenie stężenia cholesterolu jako wynik upośledzenia czynności syntetycznej) oraz wodno-elektrolitowej (częste u chorych z wodobrzuszem i obrzękami).

Markery włóknienia wątroby^9-10

W celu nieinwazyjnej oceny włóknienia wątroby poszukuje się różnych markerów osoczowych. Do markerów bezpośrednich zalicza się te związane z odkładaniem się macierzy pozakomórkowej (np. laminina, siarczan chondroityny, kwas hialuronowy, N-końcowe propeptydy kolagenów), związane z rozpadem macierzy pozakomórkowej (metaloproteinazy i ich inhibitory) oraz cytokiny i chemokiny związane z procesem włóknienia (TGFα, TGFβ, PDGF). Markery te mogą być przydatne w różnicowaniu chorych z włóknieniem i bez włóknienia oraz z łagodnym i zaawansowanym włóknieniem wątroby.

Żaden pojedynczy marker nie jest wystarczająco skuteczny w ocenie zaawansowania włóknienia wątroby, dlatego też próbuje się łączyć poszczególne markery w algorytmy. Przykładem takiego algorytmu jest ELF (enhanced liver fibrosis algorithm) oparty na analizie stężenia w surowicy kwasu hialuronowego, N-końcowego propeptydu kolagenu typu III oraz tkankowych inhibitorów metaloproteinaz.

Markery pośrednie wykorzystują podstawowe badania laboratoryjne. Wyróżniamy tu takie wskaźniki jak APRI, AAR, GAPRI, HAPRI czy Fibrotest.

Wskaźnik APRI (AspAT-to-platelet ratio index) wyliczany jest jako stosunek aktywności aminotransferazy asparaginianowej do liczby płytek krwi, wskaźnik AAR to stosunek aktywności aminotransferazy asparaginianowej do alaninowej, GAPRI – stosunek aktywności GGTP do liczby płytek, a HAPRI – stosunek stężenia kwasu hialuronowego do wskaźnika protrombinowego. Fibrotest wyliczany jest komputerowo na podstawie 6 parametrów biochemicznych oznaczanych w surowicy krwi (stężenia: α₂-makroglobuliny, α₂-globuliny, gammaglobuliny, apolipoproteiny A1, bilirubiny całkowitej oraz aktywności GGTP).

Badania obrazowe¹¹

Nie ma badania obrazowego, które jednoznacznie pozwoliłoby na ustalenie rozpoznania marskości wątroby czy jej przewlekłej niewydolności. W badaniu USG jamy brzusznej są jednak wyznaczniki sugerujące to rozpoznanie. Należą do nich:

1. Nierówny (guzkowaty) zarys wątroby i niejednorodność miąższu wątroby

2. Przerost lewego płata wątroby (segment I i III) oraz płata ogoniastego

3. Zmniejszenie wielkości prawego płata (segment VI i VII oraz IV)

Uzupełnienie badania ultrasonograficznego wątroby o technikę doplerowską (tzw. USG dopler) pozwala dodatkowo uwidocznić obecność krążenia obocznego oraz poszerzenie żyły wrotnej >13 mm (zwłaszcza z odwróconym przepływem) – cechę charakteryzującą rozwój nadciśnienia wrotnego.

Dodatkowych danych odnoszących się do oceny stopnia włóknienia wątroby dostarcza sonoelastografia. Jest to ultrasonograficzna metoda pomiaru elastyczności tkanek, która opiera się na pomiarach prędkości rozchodzenia się fali ultradźwiękowej o niskiej częstotliwości (<50 MHz) w tkankach. Prędkość ta jest tym większa, im większą sztywność wykazuje badana tkanka. Ograniczeniem sonoelastografii, wpływającym na wiarygodność wyniku, jest otyłość, znaczne wodobrzusze i stłuszczenie wątroby. Dużą zaletą tej metody jest możliwość oceny procesu włóknienia w obszarze ponad 100-krotnie większym od bioptatu wątroby, w związku z czym zmniejsza się ryzyko uzyskania wyniku fałszywie ujemnego. Elastografia może wykazać włóknienie wątroby nawet wtedy, gdy konwencjonalne usg nie wykazuje nieprawidłowości w obrębie tego narządu.

Badanie tomografii komputerowej nie ma przewagi nad ultrasonograficznym w potwierdzaniu cech typowych dla marskości wątroby, z wyjątkiem diagnostyki zmian ogniskowych (szczególnie w przypadku podejrzenia zmian nowotworowych – hepatocarcinoma) będących powikłaniem marskości wątroby (głównie u dorosłych chorych).

Rezonans magnetyczny może być przydatny do wykrywania/oceny zmian ogniskowych, jest też dobrą techniką do oceny dróg żółciowych.

Możliwe jest także wykonanie elastografii metodą rezonansu magnetycznego. Wyniki prezentowane w światowym piśmiennictwie są bardzo obiecujące: wykazano dużą zgodność w ocenie stopnia zaawansowania włóknienia wątroby na podstawie elastografii rezonansu magnetycznego i biopsji wątroby. Czułość i swoistość wykrywania lub wykluczania włóknienia miąższu wątroby są szacowane odpowiednio na 98 i 99%. Dodatkowo w przypadku rezonansu magnetycznego otyłość, wodobrzusze czy stłuszczenie wątroby nie wypływają na wiarygodność wyniku elastografii.