Wprowadzenie

Problemem codziennej praktyki pediatrycznej jest kaszlące dziecko. Kaszel jest jednym z najczęściej zgłaszanych objawów podczas wizyt u pediatry, ponieważ z reguły towarzyszy chorobom zakaźnym dróg oddechowych.¹

Kaszel jest bardzo ważnym odruchem obronnym, którego brak jest przyczyną przewlekłych patologii układu oddechowego, m.in. u dzieci z deficytami neurologicznymi lub chorobami nerwowo-mięśniowymi, u których nieefektywny kaszel prowadzi do nawracania zakażeń układu oddechowego.

Odruch kaszlowy

Odruch kaszlowy powstaje na drodze łuku odruchowego, który składa się z:

1. Receptorów

2. Włókien aferentnych doprowadzających impulsy do ośrodka kaszlu w rdzeniu przedłużonym

3. Włókien eferentnych prowadzących bodźce dla efektorów mięśniowych (mięśni wdechowych, wydechowych, krtani, oskrzeli).

Receptory kaszlowe

Receptory kaszlu zlokalizowane są w obrębie całego układu oddechowego, ale najwięcej ich znajduje się na tylnej ścianie tchawicy, w okolicach ostrogi głównej i w rozgałęzieniach dużych oskrzeli, a także w nosie, zatokach, na tylnej ścianie gardła, w przewodzie słuchowym zewnętrznym i na błonie bębenkowej. Poza układem oddechowym występują jeszcze w przełyku, żołądku, na przeponie, w osierdziu.

Dotychczas za najważniejsze receptory inicjujące kaszel uznawane były RAR (rapidly adapting receptors) i SAR (slowly adapting receptors).² Obecnie wyróżnia się dwie główne grupy receptorów kaszlu, tzw. nowe receptory kaszlu oraz zakończenia bezmielinowych włókien C. Nowe receptory kaszlu wykazują wrażliwość na niskie pH i punktową mechaniczną stymulację. Zakończenia bezmielinowych włókien C charakteryzują się wrażliwością na bradykininę, prostaglandyny, kapsantynę i inne mediatory zapalne, mają również zdolność do generowania odruchów aksonalnych. Wskutek ich pobudzenia wydzielane są neuropeptydy – neurokinina A, CGRP (peptyd związany z genem kalcytoniny) oraz substancja P – powodujące nasilenie zapalenia. Stan zapalny prowadzi do uwrażliwienia receptorów kaszlu, czyli obniżenia progu ich reaktywności. Obserwuje się wówczas nadreaktywność receptorów, czyli zdolność do ich wzbudzania pod wpływem błahych nieswoistych bodźców, które w fizjologicznych warunkach nie wywołują kaszlu. Taka właśnie nadreaktywność receptorów obserwowana jest w kaszlu pozakaźnym, w refluksie żołądkowo-przełykowym, astmie oraz przewlekłych chorobach zapalnych górnych i dolnych dróg oddechowych.³

Kaszel przewlekły – kryteria rozpoznania

Istnieją rozbieżności w zakresie kryteriów rozpoznania kaszlu przewlekłego u dzieci. Według American College of Chest Physicians (ACCP) przewlekły kaszel trwa ponad 4 tygodnie,⁴ a każdy krótszy epizod kaszlowy określany jest mianem ostrego. Z kolei British Thoracic Society (BTS) definiuje ostry kaszel jako trwający krócej niż 3 tygodnie, kaszel podostry – 3-8 tygodni, a przewlekłym nazywa kaszel trwający ponad 8 tygodni.⁵

U dzieci (wg kryteriów ACCP) najczęstszą przyczyną kaszlu zarówno ostrego, jak i przewlekłego są zakażenia dróg oddechowych.⁶ Kaszel utrzymujący się po zakażeniu nazywany jest pozakaźnym. Charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem nasilenia i u ok. 90% dzieci ustępuje w ciągu około 3 tygodni.^4,5 Szczególnym wyzwaniem dla klinicysty jest wcale nierzadka sytuacja, w której kolejne zakażenia następują po sobie (lub nakładają się) i wówczas łączny czas trwania objawu jest znacznie dłuższy. Dlatego też w celu właściwej oceny przyczyny kaszlu i podjęcia decyzji dotyczącej koniecznej diagnostyki niezbędne jest wnikliwe przeprowadzenie wywiadu i dokładne zbadanie chorego. Poniżej przedstawiono schemat postępowania z dzieckiem przewlekle kaszlącym.

Wywiad

Niepokojącymi danymi z wywiadu, nakazującymi wdrożenie badań diagnostycznych (bądź skierowanie dziecka do specjalisty), zgodnie z wytycznymi BTS i obserwacjami własnymi są:

• początek kaszlu w okresie noworodkowym, co sugeruje istnienie wrodzonych wad układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego (przetoki przełykowo-tchawiczej, wrodzonych zakażeń dróg oddechowych, mukowiscydozy lub zespołu nieruchomych rzęsek)

• przewlekły produktywny kaszel (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli)

• nagły początek kaszlu (aspiracja ciała obcego)

• kaszel związany z przyjmowaniem posiłków (przetoka przełykowo-tchawicza, rozszczep krtani, refluks żołądkowo-przełykowy)