• niedodmę

W codziennej praktyce pediatrycznej bardzo często zdarza się, że zarówno w wywiadzie, jak i w badaniu przedmiotowym nie znajduje się niepokojących danych ani istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wówczas brakuje wyraźnych wskazówek sugerujących przyczynę kaszlu, co niekiedy prowadzi do zlecania niepotrzebnych badań dodatkowych i nieudanych prób terapeutycznych.

Autorzy rekomendacji zalecają w tej sytuacji wykonanie dwóch podstawowych badań:^7,8 RTG klatki piersiowej oraz spirometrii (u dzieci powyżej 6 roku życia).

Jeżeli kaszel przewlekły (utrzymujący się ponad 4 tygodnie) jest jedynym izolowanym objawem, a wyżej wymienionebadania dodatkowe są prawidłowe, wówczas należy rozpoznać tak zwany kaszel nieswoisty. Najczęstszą przyczyną kaszlu nieswoistego przy przyjęciu kryteriów czasowych ACCP (>4 tygodnie) jest kaszel pozakaźny (rycina).⁶

Rycina. Najczęstsze przyczyny kaszlu (wg Krawiec i wsp.⁶).

Inne przyczyny nieswoistego kaszlu przewlekłego

Do innych przyczyn nieswostego kaszlu przewlekłego należą:

• Powszechnym problemem, szacowanym na ok. 40% epizodów przewlekłego kaszlu u dzieci, jest tzw. zespół kaszlu z górnych dróg oddechowych (ZKGDO) związany z przewlekłym stanem zapalnym górnego odcinka układu oddechowego.⁷ Do grupy tej należą zarówno przerost migdałka gardłowego, przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, jak i alergiczny i niealergiczny przewlekły nieżyt nosa. ZKGDO jest najczęstszą przyczyną kaszlu w grupie dzieci kaszlących ponad 8 tygodni.⁸

• Izolowany kaszel bez towarzyszących innych objawów jest również objawem u dzieci z zespołem Corrao, czyli wariantem kaszlowym astmy, w którym nie występuje świszczący oddech ani napady duszności, natomiast dominującym objawem jest napadowy suchy męczący kaszel. Pomocniczym kryterium rozpoznawczym jest brak wyraźnej poprawy po stosowaniu wziewnych β-mimetyków. Potwierdzenie rozpoznania następuje po wykonaniu testu nieswoistej prowokacji metacholiną oraz po skutecznej próbie leczenia wziewnymi steroidami.

• Przyczyną kaszlu nieswoistego może być również refluks żołądkowo-przełykowy oraz ostatnio coraz częściej rozpoznawany refluks krtaniowo-gardłowy, w którym przyczyną kaszlu jest stan zapalny związany z zarzucaniem treści żołądka do krtani i gardła. Tę jednostkę chorobową możemy potwierdzić pH-metrią gardłową. Coraz częściej podkreśla się wagę refluksu obojętnego lub słabo kwaśnego w wywoływaniu kaszlu, stąd przy podejrzeniu tej etiologii należy wykonać wielokanałową impedancję przełyku. Zwykle zlecana pH-metria przełyku jest niewystarczająca.^9,10 O istnieniu refluksu żołądkowo-przełykowego mogą świadczyć następujące objawy: nieprzyjemny zapach z ust i/lub dolegliwości gastryczne (choć bywa, że kaszel jest jedynym objawem refluksu).

• Narażenie bierne na dym tytoniowy jest udokumentowaną przyczyną kaszlu nieswoistego.^11,12 Dlatego też podczas zbierania wywiadu sugeruje się uwzględnienie pytania o obecność dymu tytoniowego w domu, w przypadku nastolatków – o palenie czynne.

• Kaszel polekowy najczęściej występuje po inhibitorach konwertazy angiotensyny (ACE), ale może się również pojawić po innych lekach, np. po nitrofurantoinie.

• Kaszel nawykowy pojawia się zwykle po przebyciu zakażenia dróg oddechowych, ma charakter „kaszlu oczyszczającego gardło”, występuje wyłącznie w dzień i przeważnie związany jest z tłem psychologicznym o łagodnej naturze (niezbyt nasilone konflikty rodzinne, szkolne).

• Kaszel psychogenny w odróżnieniu od nawykowego daje dziwaczny odgłos, ma często nieprzyjemne, nienaturalne brzmienie, może być dudniący albo przypominać krzyk dzikich gęsi. Zwraca uwagę wyraźna obojętność dziecka wobec niepokojącego dla innych objawu. U jego podłoża leżą zaburzenia nerwicowe (nerwica konwersyjna, lękowo-depresyjna) na tle zaniedbania lub przemocy w rodzinie, w grupach rówieśniczych czy wykorzystywania seksualnego. Kaszel ten wyraźnie nasila się w obecności rodziców, nauczycieli, pracowników służby zdrowia, słabnie przy zaangażowaniu dziecka w zabawę, podczas oglądania telewizji.¹³ Obydwa wyżej wymienione typy kaszlu można rozpoznać dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych. Charakterystyczną cechą jest też szybka poprawa po interwencji psychologicznej.

Tabela. Charakterystyka kaszlu w różnych jednostkach chorobowych

Charakterystykę kaszlu w różnych jednostkach chorobowych przedstawiono w tabeli.

Kaszel z górnych dróg oddechowych

Ponieważ najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu trwającego >8 tygodni jest kaszel z górnych dróg oddechowych,⁸ należy dokonać dokładnej oceny nosogardła, ze zwróceniem uwagi na następujące objawy: