W podsumowaniu należy stwierdzić, że o ostatecznej skuteczności antybiotyku β-laktamowego, wyrażonej jako skuteczność kliniczna oraz zdolność do eradykacji patogenu z ogniska zakażenia, decydują oprócz aktywności przeciwbakteryjnej leku także jego właściwości PK/PD, wielkość dawki oraz sposób podania.

Krótka charakterystyka poszczególnych antybiotyków ze wskazaniem zastosowania klinicznego

PENICYLINY

Na rycinie 1 przedstawiono podział penicylin stosowanych w pediatrii.

Rycina 1. Penicyliny stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych u dzieci.

Penicylina benzylowa^2,5

Jest pierwszym odkrytym przez A. Fleminga antybiotykiem β-laktamowym. Występuje wyłącznie w postaci do podawania pozajelitowego, dlatego w polskich warunkach stosowana jest głównie w leczeniu szpitalnym. Ma szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, z wyjątkiem tlenowych pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae oraz pałeczek niefermentujących z rodzajów Pseudomonas i Acinetobacter.

W zakresie działania antybiotyku mieszczą się głównie ziarenkowce Gram-dodatnie z rodzaju Streptococcus, w tym S. pneumoniae, S. pyogenes i inne z grupy paciorkowców zieleniejących (S. viridans) oraz Enterococcus z gatunku E. faecalis. Wśród dwoinek zapalenia płuc występują szczepy o zmniejszonej wrażliwości lub oporne na penicylinę. Około 30% izolatów z zakażeń inwazyjnych w Polsce należy do niewrażliwych lub opornych na ten antybiotyk.

W zakresie działania penicyliny mieszczą się również ziarenkowce Gram-ujemne z rodzajów Moraxella i Neisseria, krętki Borrelia, Leptospira i Treponema, laseczki Clostridium sp., Listeria monocytogenes, promieniowce, maczugowce błonicy oraz beztlenowe ziarenkowce Gram-dodatnie z rodzajów Peptostreptococcus i Peptococcus, zaś beztlenowe pałeczki Gram-ujemne są oporne. Warto podkreślić, że dotychczas nie wyodrębniono szczepu klinicznego paciorkowca ropnego (S. pyogenes) opornego na penicylinę. Nadal w leczeniu zakażeń wywołanych przez paciorkowce ropne lekiem pierwszego rzutu jest penicylina.

Ze względu na krótki okres biologicznego półtrwania (30 min) lek jest podawany w odstępach co 4-6 h. Penicylina benzylowa wiąże się w 55-60% z albuminami osocza. Po podaniu dożylnym w dawce 3 g (5 mln j.m.) C_max wynosi około 400 mg/l. Dla osiągnięcia działania terapeutycznego w zakażeniach oun wymagane jest stężenie leku w płynie mózgowo-rdzeniowym równe wartości 10 x MIC dla czynnika etiologicznego zakażenia. Penicylina benzylowa wykazuje działanie synergiczne z aminoglikozydami i glikopeptydami. Skojarzenie z aminoglikozydami może być istotne w leczeniu zakażeń wywołanych przez ziarenkowce Gram-dodatnie, np. w zapaleniu wsierdzia, w którym leczenie samą penicyliną jest niewystarczające dla eradykacji patogenu (pozostałe przy życiu komórki określone są mianem „persisters”).

Należy także pamiętać, że wśród szczepów dwoinek zapalenia płuc oraz w grupie paciorkowców zieleniących występują szczepy o zmniejszonej wrażliwości (niewrażliwe) lub całkowicie oporne na penicylinę, zaś szczepy Enterococcus faecium są naturalnie oporne.

European Committee for Antimicrobial Sensitivity Testing (EUCAST) opracował nowe wartości graniczne MIC penicyliny dla szczepów S. pneumoniae wrażliwych i opornych na penicylinę. Wartość MIC dla szczepów wrażliwych wynosi ≤0,06 mg/l, zaś dla opornych >2 mg/l.

Inwazyjne zakażenia pneumokokowe wywołane przez szczepy niewrażliwe lub oporne na penicylinę nie mogą być leczone tym antybiotykiem. Najczęściej szczepy niewrażliwe, a zwłaszcza oporne na penicylinę, są także oporne na cefalosporyny wyższych generacji, stąd w terapii empirycznej zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych zaleca się leczenie antybiotykiem β-laktamowym w skojarzeniu z wankomycyną.

Penicylina benzylowa jest lekiem z wyboru w leczeniu zakażeń wywołanych przez paciorkowca ropnego, zakażeń o etiologii S. pneumoniae (szczepy wrażliwe), natywnego zapalenia wsierdzia o etiologii S. viridans (szczepy wrażliwe), a także w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii N. meningitidis, posocznicy meningokokowej oraz kiły (w tym także oun).

Ze względu na krótki okres półtrwania penicyliny benzylowej wprowadzono do lecznictwa jej preparaty o przedłużonym działaniu, tj. penicylinę prokainową i benzatynową do podawania domięśniowego. Zazwyczaj ta ostatnia jest stosowana w leczeniu anginy paciorkowcowej u chorych, którzy z różnych powodów nie mogą przyjmować leku drogą doustną, ponadto w leczeniu kiły oraz w profilaktyce.

Penicylina fenoksymetylowa

Penicylina fenoksymetylowa (penicylina V) jest naturalną penicyliną przeznaczoną do podawania doustnego, gdyż charakteryzuje się znaczną odpornością na działanie soku żołądkowego i osiąga stężenie terapeutyczne w surowicy po podaniu doustnym. Jej zakres działania przeciwbakteryjnego jest identyczny jak penicyliny benzylowej, ma jednak nieco mniejszą od niej aktywność biologiczną wobec ziarenkowców Gram-dodatnich. Podobnie jak penicylina benzylowa, jest hydrolizowana przez β-laktamazy bakteryjne. Penicylina V jest stosowana w leczeniu anginy paciorkowcowej jako lek z wyboru (pierwszego rzutu) na całym świecie.¹⁴ Wszystkie opracowania, aktualne przewodniki i rekomendacje dotyczące leczenia zakażeń górnych dróg oddechowych zalecają jej stosowanie w anginie paciorkowcowej jako leku pierwszego rzutu o udokumentowanej skuteczności klinicznej. Fakt ten nie oznacza jednak jej 100% skuteczności w terapii tego zakażenia. Wśród przyczyn niepowodzeń wymieniana jest hydroliza antybiotyku przez β-laktamazy wytwarzane przez mikroflorę gardła chorego. Kolejnym wskazaniem do stosowania fenoksypenicyliny są zakażenia skóry i tkanek miękkich wywołane przez paciorkowce, w tym róża i liszajec, a także aktynomykoza (Actinomyces israeli) oraz profilaktyka gorączki reumatycznej.

Penicyliny izoksazolilowe oporne na penicylinazę gronkowcową

Szybkie pojawienie się szczepów gronkowca złocistego opornego na penicylinę w mechanizmie wytwarzania penicylinazy było wyzwaniem do syntezy antybiotyków opornych na działanie tego enzymu. Dzięki temu wprowadzono do lecznictwa penicyliny półsyntetyczne, określane terminem izoksazolilowych, z których w Polsce jest stosowana jedynie kloksacylina. Podobnie jak cała grupa (oksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina), jest aktywna szczególnie wobec ziarenkowców Gram-dodatnich, zwłaszcza wytwarzających penicylinazę szczepów gronkowca złocistego wrażliwych na metycylinę. Kloksacylina ma w swoim zakresie działania także paciorkowce, dwoinki zapalenia płuc oraz beztlenowe ziarenkowce, jednak powszechnie została zaakceptowana jedynie w terapii zakażeń gronkowcowych. Niestety, już w 1963 r. zaczęto izolować szczepy MRSA i od tego momentu ich odsetek wzrasta dynamicznie nie tylko w Polsce, ale i na całym świecie. Aktualnie w Polsce wynosi on około 25%. Najczęściej szczepy MRSA występują w środowisku szpitalnym, jednak od kilku lat notuje się ich występowanie także w środowisku pozaszpitalnym. Szczepy te są określane terminem CAMRSA. Charakteryzują się większą zjadliwością, z reguły wytwarzają toksynę Panton-Valentine o aktywności cytolitycznej i są w większym odsetku wrażliwe na antybiotyki przeciwgronkowcowe. Niewiele wiadomo o roli tych drobnoustrojów w zakażeniach w Polsce.