Zapalenie płuc powikłane zapaleniem opłucnej

sezonie zakaźnym (zimą i wiosną). ¹

U dzieci z nieobciążonym wywiadem osobniczym jednostronny wysięk w jamie opłucnej jest zazwyczaj wtórny do zapalenia płuc. Z tego powodu czynniki etiologiczne tych schorzeń są zbliżone. U dorosłych i młodzieży 60-65% zapaleń opłucnej wywołanych jest przez bakterie tlenowe, 15-20% przez florę mieszaną, a 10-15% przez bakterie beztlenowe. ² U młodszych dzieci udział bakterii beztlenowych jest znacznie mniejszy. Za główny czynnik etiologiczny zapalenia płuc z wysiękiem do opłucnej u dzieci uznaje się Streptococcus pneumoniae. Rzadziej występującymi patogenami są Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes i inne bakterie tlenowe (Streptococcus milleri, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) i beztlenowe (Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium). Ponieważ u większości chorych nie udaje się uzyskać dodatnich wyników posiewów, powyższe dane mają jedynie charakter orientacyjny.

Powstawanie wysięku parapneumonicznego jest procesem ciągłym, jednak dla celów klinicznych zostało podzielone na następujące etapy:

Faza suchego zapalenia opłucnej – stan zapalny z płuca szerzy się na opłucną, natomiast jeszcze nie stymuluje wytwarzania płynu wysiękowego. Objawem podrażnienia opłucnej ściennej jest ból w klatce piersiowej.

Faza wysiękowa – pod wpływem działania mediatorów stanu zapalnego zwiększa się przepuszczalność naczyń i dochodzi do gromadzenia się jałowego płynu w jamie opłucnej.

Faza włóknikowo-ropna – do płynu w opłucnej przedostają się bakterie oraz znacząco wzrasta liczba komórek krwi, przede wszystkim granulocytów obojętnochłonnych. Ze względu na ich metabolizm dochodzi do zmian biochemii płynu opłucnowego – obniża się pH, maleje stężenie glukozy, zwiększa się stężenie białka i LDH. Na tym etapie dochodzi do pojawienia się włóknika oraz tworzenia przegród, które dzielą jamę opłucnej na przestrzenie wypełnione płynem.

Tabela 1. Uproszczona klasyfikacja wysięku parapneumonicznego/ropniaka opłucnej

Faza organizacji ropniaka – namnażanie się fibroblastów prowadzi do włóknienia komory/komór ropniaka, wytwarza się twardy „pancerz” upośledzający ruchomość płuca i zmniejszający jego podatność.

Znajomość ewolucji wysięku parapneumonicznego ma ogromne znaczenie praktyczne, ponieważ każda faza wymaga innej metody leczenia. W tabeli 1 zamieszczono uproszczoną klasyfikację według Lighta, na podstawie której podejmuje się kluczowe decyzje terapeutyczne.

Poza powikłaniem bakteryjnego zapalenia płuc w różnicowaniu etiologii płynu w jamie opłucnej u dzieci należy uwzględnić gruźlicę, niewydolność serca, choroby nerek, choroby układowe tkanki łącznej, urazy, aspirację ciała obcego oraz choroby nowotworowe.

Przebieg wysiękowego zapalenia opłucnej u dzieci może być bardzo ciężki i wiązać się z poważnymi powikłaniami, natomiast przy prawidłowym i wcześnie wdrożonym leczeniu uzyskuje się znakomite rezultaty. Z tego względu bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie i skierowanie chorego na oddział specjalistyczny zajmujący się pulmonologią pediatryczną. Szczegółowe zalecenia dotyczące postępowania z dzieckiem chorym na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej są zawarte w wytycznych British Thoracic Society (BTS) z 2005 r. oraz wytycznych postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, których najnowsza aktualizacja ukazała się w 2011 r. ^{1, 3} Pediatrów w Polsce obowiązują również „Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego” wydane przez Narodowy Instytut Leków w Warszawie w 2010 r. ⁴ Poniżej przedstawiamy najważniejsze zalecenia.

Kiedy podejrzewać zapalenie płuc z wysiękiem w jamie opłucnej?

Dziecko chore na zapalenie płuc z wysiękiem w jamie opłucnej ma typowe dla zapalenia płuc objawy, takie jak kaszel, duszność, gorączka, osłabienie, utrata apetytu, ból brzucha czy pogorszenie tolerancji wysiłku. Stan ogólny takiego dziecka jest jednak zazwyczaj cięższy niż w przypadku niepowikłanego zapalenia płuc. Dziecko może zgłaszać ból w klatce piersiowej wynikający z podrażnienia opłucnej oraz oszczędzać objętą chorobą połowę klatki piersiowej, układając się na chorym boku lub pochylając w chorą stronę. Obecność wysięku w jamie opłucnej stwierdza się w momencie rozpoznania zapalenia płuc lub po kilku dniach leczenia choroby o pierwotnie niepowikłanym przebiegu. Pojawienie się wysięku w jamie opłucnej należy podejrzewać u każdego dziecka leczonego z powodu zapalenia płuc, u którego po 48 godzinach od wdrożenia typowej antybiotykoterapii nie obserwuje się ustąpienia gorączki i poprawy stanu klinicznego. ¹ W wywiadzie należy dodatkowo zwrócić uwagę na występowanie takich czynników ryzyka, jak choroby przewlekłe, wady wrodzone, anatomiczna lub czynnościowa asplenia, niedobory odporności, przebyta wcześniej inwazyjna choroba pneumokokowa, uczęszczanie do żłobka/przedszkola, niekompletne szczepienia, wcześniactwo, narażenie na dym tytoniowy, aspiracja ciała obcego. ⁵

Obecność wysięku w jamie opłucnej sugeruje stwierdzenie w badaniu przedmiotowym objawów duszności (przyspieszenie czynności oddechowej, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie międzyżebrzy), jednostronnego osłabienia ruchów klatki piersiowej, osłabienia do całkowitego zniesienia drżenia piersiowego, stłumienia odgłosu opukowego oraz ściszenia do zniesienia szmeru pęcherzykowego nad obszarem wypełnionym płynem. W początkowej fazie choroby może być słyszalny szmer tarcia opłucnej. Często obserwowanym objawem jest boczne skrzywienie kręgosłupa.

Jakie badania obrazowe należy zlecić, aby ustalić rozpoznanie wstępne?

Badaniem pierwszego wyboru jest RTG klatki piersiowej PA lub AP. Nie zaleca się rutynowego wykonywania bocznego RTG klatki piersiowej, ponieważ w zdecydowanej większości przypadków nie wnosi ono dodatkowych informacji. RTG klatki piersiowej pozwala stwierdzić obecność płynu w jamie opłucnej oraz w przybliżeniu ocenić jego ilość. Pierwszym radiologicznym objawem wysięku w jamie opłucnej jest spłycenie kąta przeponowo-żebrowego. Następnie granica płynu może się układać klasycznie w linię Ellis-Damoiseau. U małych dzieci, u których zdjęcie wykonane jest w pozycji leżącej, o obecności płynu świadczy równomierne zacienienie przy ścianie klatki piersiowej. Przy masywnych zmianach obserwuje się zacienienie całego płuca (wówczas trudne jest różnicowanie między dużą ilością płynu w opłucnej a masywnym naciekiem zapalnym miąższu płuca), przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę oraz skoliozę wynikającą z przymusowego ustawienia klatki piersiowej. Płyn może się również zbierać między podstawą płuca a przeponą, obrazem radiologicznym naśladując wysokie ustawienie przepony. Obraz radiologiczny otorbionego płynu może być bardzo różny. Jeśli ma kształt okrągły, wymaga różnicowania z ropniem płuca.

W celu dokładnej oceny ilości oraz charakteru płynu należy wykonać USG jamy opłucnej. Badanie to pozwala stwierdzić, czy mamy do czynienia z płynem wolnym czy otorbionym, czy płyn zawiera nitki włóknika oraz czy doszło już do wytworzenia przegród. Umożliwia to podjęcie dalszych decyzji terapeutycznych. Za pomocą USG wyznacza się również miejsce ewentualnej punkcji lub założenia drenu oraz nadzoruje te zabiegi w czasie rzeczywistym.

Wykonywanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej nie powinno być postępowaniem rutynowym. Jest to badanie narażające dziecko na dużą dawkę promieniowania, jego wykonanie u małych dzieci wymaga znieczulenia ogólnego, a w zdecydowanej większości przypadków nie jest konieczne do ustalenia prawidłowego postępowania. TK należy zarezerwować dla chorych w trakcie leczenia pleuropneumonii, u których:

• konieczne jest rozszerzenie diagnostyki ze względu na niejasną etiologię choroby

• nie obserwuje się poprawy pomimo prawidłowego leczenia

• rozważa się bardziej inwazyjne metody leczenia (interwencję torakochirurgiczną).

Postępowanie z chorym na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej

Wszystkie dzieci chore na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej powinny być leczone w szpitalu. Postępowanie z chorym dzieckiem zależy od stanu klinicznego, w jakim się ono znajduje, oraz doświadczenia danego ośrodka w leczeniu powikłań zapalenia płuc. Dzieci w dobrym stanie ogólnym, z niewielką ilością płynu w jamie opłucnej, mogą być leczone w ośrodku drugiego stopnia referencyjności, natomiast w średnim i ciężkim stanie ogólnym oraz ze wskazaniami do leczenia drenażowego powinny być przetransportowane do ośrodka specjalistycznego zapewniającego opiekę pediatry pulmonologa i doświadczonego zespołu pielęgniarskiego oraz anestezjologa i chirurga z doświadczeniem w pracy z dziećmi.

Rycina 1. Algorytm postępowania w zapaleniu płuc z wysiękiem do opłucnej.

 

Ocena stanu klinicznego dziecka chorego na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej opiera się przede wszystkim na ocenie nasilenia duszności i występowania gorączki (tab. 2). ³

Za wskaźniki ciężkiego przebiegu choroby u niemowląt uznaje się:

• SpO₂ <92%

• częstotliwość oddechów >70/min

• inne objawy duszności: zwiększony wysiłek oddechowy, uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych: poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie pod- i międzyżebrzy, stękanie, sinica

• znaczną tachykardię w odniesieniu do wieku i ciepłoty ciała

• powrót włośniczkowy >2 s

• okresowy bezdech

• brak łaknienia

• współwystępowanie choroby przewlekłej (np. wrodzonej wady serca, przewlekłej choroby płuc, mukowiscydozy, niedoboru odporności)

Za wskaźniki ciężkiego przebiegu choroby u starszych dzieci uznaje się:

• SpO₂ <92%

• częstotliwość oddechów >50/min

• inne objawy duszności, w tym stękanie

• znaczną tachykardię w odniesieniu do wieku i ciepłoty ciała

• powrót włośniczkowy >2 s

• objawy odwodnienia

• współwystępowanie choroby przewlekłej (np. wrodzonej wady serca, przewlekłej choroby płuc, mukowiscydozy, niedoboru odporności)

Postępowanie z chorym w dobrym stanie klinicznym oraz z niewielką ilością płynu w jamie opłucnej (grubość warstwy płynu <10 mm w badaniu USG) obejmuje:

• podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi obwodowej z rozmazem, jonogram, OB, CRP, albuminy, ASO)

• badania mikrobiologiczne: posiew krwi (w tym w kierunku bakterii beztlenowych), posiew plwociny (jeżeli możliwe)

• antybiotykoterapię dożylną

• leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

• płynoterapię dożylną

• kontrolną ocenę stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem objawów duszności i stanu nawodnienia, kontrolę SpO₂

• kontrolne badanie USG po 2-3 dniach

• kontrolne RTG klatki piersiowej po zakończeniu leczenia

Niezwiększanie się objętości płynu w jamie opłucnej, niestwierdzenie obecności włóknika w płynie oraz poprawa stanu ogólnego dziecka świadczą o dobrym rokowaniu i pozwalają uniknąć leczenia inwazyjnego. W przypadku braku poprawy lub pogorszenia się stanu ogólnego chorego wskazane jest wykonanie kontrolnego RTG klatki piersiowej (PA) oraz konsultacja z pediatrą pulmonologiem.

Postępowanie z chorym w dobrym stanie ogólnym z warstwą płynu w jamie opłucnej >10 mm grubości w badaniu USG obejmuje:

• podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB, CRP, jonogram, białko całkowite, albuminy, LDH, ASO, mocznik, kreatynina, glukoza, badanie ogólne moczu)

• badania mikrobiologiczne: posiew krwi (w tym w kierunku bakterii beztlenowych), posiew plwociny (jeżeli możliwe)

• antybiotykoterapię dożylną

• leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

• płynoterapię dożylną

• kontrolną ocenę stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem objawów duszności i stanu nawodnienia, kontrolę SpO₂

• konsultację pediatry pulmonologa i transport do ośrodka specjalistycznego

Postępowanie z chorym w średnim i ciężkim stanie ogólnym obejmuje:

• tlenoterapię przy SpO₂ <92%

• badania laboratoryjne (gazometria, morfologia krwi obwodowej z rozmazem, OB, CRP, prokalcytonina, jonogram, białko całkowite, albuminy, LDH, ASO, AST, ALT, mocznik, kreatynina, glukoza, parametry układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu)

• badania mikrobiologiczne: posiew krwi (w tym w kierunku bakterii beztlenowych), posiew plwociny (jeżeli możliwe)

• antybiotykoterapię dożylną

• leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

• płynoterapię dożylną

• monitorowanie stanu ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem objawów duszności, kontrolę SpO₂, bilans płynów

• w razie potrzeby leczenie przeciwobrzękowe

• w przypadku hipoalbuminemii i znacznych obrzęków obwodowych należy rozważyć podanie albumin

• w przypadku znacznej oligurii – forsowanie diurezy i dokładna jej kontrola

• w przypadku narastania niewydolności oddechowej wskazana jest konsultacja anestezjologiczna

• konsultację pediatry pulmonologa i transport do ośrodka specjalistycznego

Wskazania do przeniesienia chorego na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM)

Do konieczności przeniesienia chorego na OIOM dochodzi najczęściej w wyniku nasilenia niewydolności oddechowej albo w wyniku wstrząsu septycznego. Kryteria pomagające w podjęciu decyzji o transporcie są następujące: ³

• SpO₂ <92% przy Fi O₂ >0,6

• wstrząs

• zwiększająca się częstotliwość oddychania i rytmu serca z objawami ciężkiej duszności i zmęczenia, z lub bez zwiększonego ciśnienia parcjalnego CO₂ we krwi tętniczej

• okresowe bezdechy lub nieregularny i wolny rytm oddechowy

Antybiotykoterapia

Wszystkie dzieci chore na zapalenie płuc z wysiękiem do jamy opłucnej powinny otrzymać empiryczną antybiotykoterapię dożylną. ¹ Wybrany antybiotyk powinien zakresem działania obejmować najczęstsze czynniki etiologiczne pleuropneumonii, czyli bakterie tlenowe i beztlenowe. Zaleca się, aby leczenie empiryczne wykazywało skuteczność głównie przeciwko Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus. Wybór antybiotyku zawsze należy oprzeć na danych z wywiadu (stany kliniczne predysponujące do określonych zakażeń, potencjalna ekspozycja na patogen, pozaszpitalne/wewnątrzszpitalne lub pooperacyjne/pourazowe zapalenie płuc, możliwość aspiracji ciała obcego, dotychczasowe leczenie) oraz sytuacji epidemiologicznej i oporności bakterii na antybiotyki w danym regionie. Po uzyskaniu dodatniego posiewu krwi, plwociny lub płynu z opłucnej z antybiogramem należy kontynuować leczenie antybiotykiem celowanym. W praktyce, w warunkach polskich, najczęściej stosowane są amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson) z klindamycyną. Leczeniem II rzutu mogą być karbapenemy. W przypadku uczulenia na penicylinę zaleca się monoterapię klindamycyną. ¹ Przy podejrzeniu zakażenia szczepem metycylinoopornym Staphylococcus aureus w leczeniunależy zastosować wankomycynę lub linezolid. ² Czas stosowania antybiotyków nie został jednoznacznie określony. Najczęściej proponowanym postępowaniem jest kontynuowanie antybiotykoterapii dożylnej przynajmniej do czasu ustąpienia gorączki, a następnie podawanie antybiotyku w postaci doustnej przez kolejne 1-4 tygodnie. ^{1, 5, 6}

Leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Zwalczanie bólu i gorączki jest ważnym elementem leczenia dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej. Ból wynikający z podrażnienia opłucnej utrudnia głębokie oddychanie i powstrzymuje dzieci od kaszlu, co znacznie pogarsza ich samopoczucie. Najczęściej stosowanymi lekami przeciwgorączkowymi i przeciwbólowymi są paracetamol i ibuprofen. Jeżeli to postępowanie jest niewystarczające, stosuje się kolejne leki z drabiny analgetycznej. U dzieci z drenażem jamy opłucnej często konieczne jest zastosowanie opioidowych leków przeciwbólowych, a czasami podanie środków miejscowo znieczulających do jamy opłucnej przez system drenażowy. ¹

Rehabilitacja

Stosowanie rehabilitacji oddechowej u dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej jest kontrowersyjne. Obwiązujące wytyczne nie zalecają jej, ponieważ brakuje danych z rzetelnych badań klinicznych w tej grupie pacjentów, a badania przeprowadzone u dzieci z niepowikłanym zapaleniem płuc nie potwierdziły korzystnego wpływu fizjoterapii na czas utrzymywania się objawów i długość hospitalizacji. ^{1, 3, 5, 6} W praktyce klinicznej stosuje się wczesną mobilizację, nawet u chorych z drenażem jamy opłucnej, zachęca się dzieci do głębszego oddychania i do kaszlu. ^{1, 5} U chorych ze zrostami w opłucnej, już po zakończeniu leczenia drenażowego, stosuje się ćwiczenia polegające na rozciąganiu chorego boku. Te działania podejmowane są na podstawie doświadczenia własnego ośrodków.

Transport do ośrodka specjalistycznego

Zaleca się, aby wszystkie dzieci chore na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej, u których wskazany jest drenaż jamy opłucnej, były leczone w ośrodku specjalistycznym. ¹ Jeżeli planowane jest założenie drenu do jamy opłucnej, po telefonicznym umówieniu przeniesienia chorego należy odpowiednio przygotować dziecko do transportu:

• pozostawić na czczo, odnotować godzinę spożycia ostatniego posiłku/płynów

• na czas transportu zapewnić nawodnienie dożylne

• na czas transportu zapewnić leczenie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe – odnotować dawki, drogę i ostatnią godzinę podania leków

• odnotować dawki, drogę i ostatnią godzinę podania antybiotyków

• w przypadku średniego/ciężkiego stanu chorego załączyć bilans płynów i kartę kontroli SpO₂, częstotliwości oddychania i rytmu serca

• w załączeniu do dokumentacji medycznej powinny się znaleźć wyniki badań obrazowych klatki piersiowej – w przypadku RTG i TK klisza lub płyta z nagranym badaniem oraz oryginał badania grupy krwi (jeżeli była oznaczana).

Postępowanie na oddziale specjalistycznym

Punkcja opłucnej oraz założenie drenu do opłucnej

Każdy płyn w jamie opłucnej, którego warstwa w potencjalnym miejscu nakłucia ma grubość min. 10 mm (oceniany za pomocą USG), wymaga przynajmniej punkcji diagnostycznej (o ile z danych klinicznych nie wynika ewidentnie, że jest to płyn o charakterze przesiękowym – jak w niewydolności krążenia czy w zespole nerczycowym). Ze względu na to, że u dzieci staramy się uniknąć traumatyzacji związanej z dużą ilością zabiegów powodujących stres i ból oraz z uwagi na fakt, że nie dowiedziono przewagi powtarzanej torakocentezy nad drenażem stosowanym od początku leczenia, wskazania do zastosowania punkcji diagnostycznej są ograniczone i należą do nich:

• Przypadki, kiedy zachodzi podejrzenie, że płyn w opłucnej nie ma podłoża zakaźnego

• Opcjonalnie chorzy, których stan ogólny nie jest ciężki, stwierdzamy stosunkowo niedużą ilość płynu, a jego obraz w badaniu ultrasonograficznym przemawia za wysiękiem niepowikłanym (tab. 2). Terapia takich dzieci powinna być prowadzona w ośrodku trzeciego stopnia referencyjności, aby indywidualne decyzje były oparte na dużym doświadczeniu własnym zespołu.

Pilne założenie drenu do jamy opłucnej w znieczuleniu ogólnym zaleca się natomiast u chorych, u których stwierdza się: dużą ilość płynu (w RTG zajmującą min. 25% pola płucnego nad przeponą), płyn o charakterze wysięku powikłanego lub ropniaka w obrazie USG (tab. 2), narastanie ilości płynu pomimo prawidłowego leczenia systemowego, towarzyszącą odmę oraz ciężki stan ogólny (również w przypadku posocznicy).

W celu zminimalizowania ryzyka powikłań torakocenteza oraz zabieg założenia drenu do jamy opłucnej powinny być wykonywane przez odpowiednio do tego przeszkolony personel. Punkcję wykonuje się u współpracujących chorych w znieczuleniu miejscowym. Dren zakładany jest najczęściej przez chirurga dziecięcego w znieczuleniu ogólnym (dreny typu pig-tail używane w niektórych krajach mogą być zakładane w znieczuleniu miejscowym). Uzyskany płyn z opłucnej kierujemy na następujące badania:

• posiew

• preparat bezpośredni barwiony metodą Grama

• cytologia, rozmaz

• biochemia (pH, białko, glukoza, LDH) – choć uważa się, że u dzieci ma ona małe znaczenie kliniczne

• jeśli warunki na to pozwalają, zaleca się również użycie bardziej zaawansowanych technik, jak np. stwierdzanie obecności materiału genetycznego za pomocą PCR.

Rycina 2. Zestaw kompaktowy do drenażu opłucnej.

 

Rycina 3. Ciężkie martwicze zapalenie płuc z ropniakiem opłucnej.

 

Rycina 4. Stan po założeniu drenu w znieczuleniu ogólnym.

 

Rycina 5. Odma prawej opłucnej podczas leczenia drenażowego z miejscowym podawaniem fibrynolityków.

 

Rycina 6. Stan po założeniu drugiego drenu do prawej opłucnej.

 

Rycina 7. Stan po zakończeniu leczenia.

 

Rycina 8. Kontrolne RTG wykonane po 6 miesiącach.

Leczenie miejscowe

Leczenie drenażem powinno być prowadzone wyłącznie w ośrodkach wysokospecjalistycznych. ¹ Szczegółowe informacje dotyczące techniki wykonania drenażu oraz punkcji opłucnej zamieszczono w czerwcowym numerze Pediatrii po Dyplomie. Po założeniu drenu do jamy opłucnej i pobraniu płynu na badania dren powinien być natychmiast podłączony do systemu drenażowego. Obecnie odchodzi się od tradycyjnych zestawów butlowych, które zostały zastąpione przez bezpieczniejsze i łatwiejsze w obsłudze jednorazowe zestawy kompaktowe (ryc. 2). W leczeniu pleuropneumonii u dzieci konieczne jest stosowanie drenażu czynnego (system drenażowy należy podłączyć do próżni). W ciągu godziny od założenia drenu należy wykonać RTG klatki piersiowej, aby skontrolować jego położenie oraz wykluczyć obecność ewentualnych powikłań wczesnych (odmy opłucnowej czy podskórnej). W celu rozpuszczenia złogów włóknika i ułatwienia ewakuacji patologicznej treści z opłucnej chorzy z powikłanym wysiękiem lub ropniakiem opłucnej często wymagają podania fibrynolityku doopłucnowo. Takie postępowanie znacząco skraca pobyt chorego w szpitalu i pozwala uniknąć związanych z nim powikłań. W chwili obecnej u dzieci rekomendowane jest podawanie urokinazy, ponieważ jako jedyny fibrynolityk wykazała ona skuteczność i bezpieczeństwo w tej grupie w badaniach randomizowanych kontrolowanych placebo (obecnie trwają badania nad innymi lekami z tej grupy). Drenaż prowadzi się do momentu, kiedy nie uzyskuje się lub uzyskuje jedynie śladowy wypływ płynu z jamy opłucnej. U większości chorych taka terapia jest zakończona pełnym wyleczeniem. Jako przykład prezentujemy RTG klatki piersiowej chorego leczonego w naszej klinice (ryc. 3-8). Z powodu niepowodzenia leczenia lub powikłań niektórzy chorzy wymagają niestety interwencji torakochirurgicznej. Ze względu na dużą traumatyzację i możliwe powikłania nie zaleca się obecnie otwartej torakotomii. Metodą z wyboru jest operacja wideotorakoskopowa (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS), której skuteczność i bezpieczeństwo w wielu badaniach zostały ocenione na równi z drenażem połączonym z miejscowym podawaniem fibrynolityków. Jest to metoda z wyboru u dzieci, u których standardowe postępowanie nie przyniosło rezultatu. ⁷

Problemy kliniczne i powikłania leczenia zapalenia płuc z wysiękiem do opłucnej

U dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do jamy opłucnej o średnim i ciężkim przebiegu mogą wystąpić cechy niewydolności oddechowej, zaburzenia jonowe w postaci hiponatremii będącej wynikiem zespołu nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone, SIADH), hipoalbuminemia związana z „ucieczką” albumin do jamy opłucnej, a w przypadku ropniaka opłucnej wtórna nadpłytkowość. Liczba płytek krwi osiąga najwyższy poziom około drugiego tygodnia trwania choroby (może wynosić >1000 x 10 ⁹ ) i normalizuje się zazwyczaj po trzecim tygodniu. Ponieważ stan wtórnej nadpłytkowości u dzieci z pleuropneumonią jest przejściowy i, jak dotąd, nie obserwowano powikłań zakrzepowych, leczenie przeciwpłytkowe nie jest konieczne. Pozostałe opisane powyżej zaburzenia leczy się objawowo.

Przedłużająca się gorączka jest najczęstszym objawem możliwego niepowodzenia w zastosowanym leczeniu. Należy wówczas zrewidować wybór antybiotykoterapii (zakres działania, dawka, droga podania, możliwość penetracji do jamy opłucnej), a w przypadku objawów świadczących o dobrej reakcji na zastosowane leczenie (poprawa stanu ogólnego chorego, malejące stężenie CRP, mniejsza leukocytoza w badaniach kontrolnych) przyjąć postawę wyczekującą, ponieważ gorączka może być wynikiem masywnego stanu zapalnego lub martwicy części miąższu płucnego. Martwicze zapalenie płuc wiąże się najczęściej z cięższym przebiegiem choroby, większym ryzykiem znacznej niedokrwistości i koniecznością przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, natomiast ostateczne wyniki leczenia są porównywalne. Obecność martwicy czy pnaumatocele nie zmienia postępowania z chorym i nie stanowi wskazania do rutynowego wykonywania tomografii komputerowej.

Kolejnym możliwym powikłaniem pleuropneumonii jest ropień płuca. Podstawowym sposobem postępowania jest leczenie zachowawcze polegające na przedłużonej antybiotykoterapii. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest brak wyniku leczenia przeciwbakteryjnego.

Odma opłucnowa może być powikłaniem samej choroby – wówczas może być skutkiem zarówno wytworzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej, jak i leczenia miejscowego. W każdym przypadku należy ją odbarczyć za pomocą drenażu. Czasami chory wymaga założenia drugiego drenu do jamy opłucnej. W przypadku przetoki oskrzelowo-opłucnowej należy stosować mniejszą siłę ssania, w celu umożliwienia zagojenia uszkodzonej tkanki. Bardzo rzadko zachodzi konieczność chirurgicznego zamknięcia przetoki. Zbyt szybkie zdrenowanie dużej objętości płynu z opłucnej grozi rozprężeniowym obrzękiem płuc. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy ściśle stosować się do wytycznych podczas zakładania drenu (czy wykonywania punkcji opłucnej) i w pierwszych godzinach leczenia drenażem. Podczas zakładania i stosowania drenażu może również dojść do wytworzenia odmy podskórnej, która ustępuje samoistnie. Ważne, aby w takich przypadkach pamiętać o skorygowaniu pozycji drenu przed zastosowaniem fibrynolityków, ponieważ ich podaż podskórna grozi miejscową martwicą. Innym powikłaniem drenażu i stosowania fibrynolityków jest krwawienie do jamy opłucnej, zazwyczaj jest ono jednak niewielkie i samoograniczające.

Do bardzo rzadkich, ale bardzo ciężkich powikłań pleuropneumonii należy atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, do którego może dojść w przypadku zakażenia szczepem Streptococcus pneumoniae wytwarzającym neuraminidazę.

Opieka nad chorym po przebytym zapaleniu płuc z wysiękiem do opłucnej

Rokowanie u dzieci chorych na zapalenie płuc z wysiękiem do opłucnej w krajach rozwiniętych jest bardzo dobre. Zdecydowana większość dzieci całkowicie powraca do zdrowia. U części obserwuje się nieistotne klinicznie niewielkie odchylenia w badaniach czynnościowych układu oddechowego o charakterze zmian restrykcyjnych i obturacyjnych, które najczęściej ustępują samoistnie. Po wypisaniu ze szpitala dzieci pozostają pod okresową kontrolą pediatry pulmonologa do czasu całkowitego lub prawie całkowitego ustąpienia zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej. Typowo w momencie wypisu ze szpitala w RTG klatki piersiowej widoczne są różnego stopnia zgrubienia opłucnej, które u większości dzieci ustępują w ciągu 3-6 miesięcy, jednak u części obraz radiologiczny klatki piersiowej może się normalizować do 18 miesięcy. Przez jakiś czas po chorobie w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej u zdrowego już dziecka można stwierdzić niewielkie ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz pewnego stopnia stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem płuca, w którym toczył się proces zapalny. Objawy te są wynikiem miejscowego zgrubienia opłucnej i nie są powodem do niepokoju. Skrzywienie boczne kręgosłupa obserwowane w czasie trwania choroby jest spowodowane przyjmowaniem przez dziecko pozycji łagodzącej ból z powodu podrażnienia opłucnej. Jest to zjawisko przemijające i poza zwracaniem uwagi na prawidłową postawę ciała nie wymaga leczenia, a jedynie obserwacji i potwierdzenia ustąpienia skoliozy w kontrolnym RTG klatki piersiowej. Rutynowe badania w kierunku niedoborów odporności czy mukowiscydozy nie są zalecane u uprzednio zdrowych dzieci. Poszerzenie diagnostyki jest zarezerwowane dla wybranych przypadków, szczególnie dla dzieci z nawracającymi ciężkimi zakażeniami bakteryjnymi. Po pełnym powrocie do zdrowia należy uzupełnić ewentualne brakujące szczepienia. Poliwalentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom jest zalecanym szczepieniem uzupełniającym u dzieci po przebytym zapaleniu płuc z wysiękiem do opłucnej, również wtedy, kiedy czynnikiem etiologicznym choroby był Streptococcus pneumoniae.

Podsumowanie

Wysiękowe zapalenie opłucnej oraz ropniaki opłucnej są coraz częstszymi powikłaniami zapalenia płuc u dzieci. Są to choroby, których przebieg może być ciężki, a diagnostyka i leczenie często stanowią duże wyzwanie. W krajach rozwiniętych rokowanie w przypadku tych schorzeń jest jednak dobre. Zdecydowana większość chorych, przy wcześnie wdrożonym i prawidłowo prowadzonym leczeniu, całkowicie powraca do zdrowia. Stąd bardzo ważne, aby pediatra konsultujący dzieci w poradni, w warunkach nocnej pomocy lekarskiej lub w szpitalnej izbie przyjęć brał pod uwagę to rozpoznanie przy prowadzeniu diagnostyki różnicowej oraz na bardzo wczesnym etapie choroby kierował dziecko na konsultację do pulmonologa dziecięcego.

Wyjaśnienie do artykułu: Wytyczne brytyjskie i amerykańskie zalecają w przypadku uczulenia na penicylinę zastosowanie klindamycyny w monoterapii, co wynika z dużego udziału CA-MRSA (pozszpitalnych szczepów MRSA w dużym odsetku wrażliwych na ten antybiotyk) w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. ^{1, 2, 3} W Polsce w takiej sytuacji klindamycyna w monoterapii nie jest postępowaniem zalecanym. ⁴

1. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
2. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011;66(Suppl 2):ii1-23.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):617-630.
4. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A. i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2010.