Szczepy S. aureus oporne na metycylinę (MRSA) występują zarówno u osób zdrowych (ok. 1% dzieci), jak i w środowisku szpitalnym. Najbardziej niebezpieczne są te ostatnie, gdyż niejednokrotnie są oporne na większość stosowanych obecnie antybiotyków.

Profilaktyka pierwotna zakażenia wywołanego przez Staphylococcus aureus

Zagadnienie profilaktyki przeciwgronkowcowej u chorych na mukowiscydozę budzi wiele kontrowersji. Jedyną udowodnioną korzyścią ze stosowania antybiotyków działających na S. aureus (np. flukloksacyliny, kloksacyliny) w profilaktyce pierwotnej było zmniejszenie częstości izolacji gronkowca złocistego z dróg oddechowych chorych. Korzyści w postaci mniejszej chorobowości, zmniejszenia zapotrzebowania na antybiotyki i liczby hospitalizacji obserwowano tylko w pojedynczych badaniach z udziałem niewielkiej liczby chorych. Z drugiej strony dużym zagrożeniem wynikającym ze stosowania przewlekłej profilaktyki przeciwgronkowcowej jest zwiększone ryzyko zakażenia pałeczką ropy błękitnej, co z kolei wiąże się z szybszą progresją zmian oskrzelowo-płucnych i krótszym przeżyciem. Obecnie organizacja CF Trust zaleca w Wielkiej Brytanii profilaktyczne stosowanie flukloksacyliny od rozpoznania mukowiscydozy do ukończenia 2 roku życia. W większości krajów europejskich, w tym w Polsce, a także w Stanach Zjednoczonych, nie stosuje się rutynowo profilaktyki przeciwgronkowcowej.

Leczenie zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej u chorych zakażonych Staphylococcus aureus

W większości ośrodków na świecie, w tym w Polsce, pierwsze wyhodowanie z dróg oddechowych szczepów gronkowca złocistego wrażliwego na metycylinę (MSSA), przy jednoczesnym braku objawów klinicznych zaostrzenia choroby podstawowej, nie stanowi wskazania do wdrożenia antybiotykoterapii, gdyż nie udowodniono korzyści klinicznych płynących z takiego postępowania. Jedynie nieliczne ośrodki (np. brytyjskie) zalecają 14-dniową antybiotykoterapię w przypadku pierwszego bezobjawowego zakażenia gronkowcem złocistym.

Konieczne jest natomiast leczenie zaostrzeń przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej. W przypadku zakażenia dróg oddechowych wywołanego przez S. aureus (zwłaszcza MSSA), z jednoczesnymi ujemnymi posiewami w kierunku P. aeruginosa, zazwyczaj dobre wyniki daje doustne stosowanie antybiotyków aktywnych wobec S. aureus. Zasada ta dotyczy zaostrzeń o lekkim i umiarkowanym przebiegu, natomiast w przypadku nasilonych objawów zaostrzenia prowadzi się leczenie drogą dożylną. W leczeniu zaostrzeń stosuje się następujące leki:

•Zakażenie szczepami MSSA (najczęściej): kloksacylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, azytromycyna, kotrimoksazol, klindamycyna

•Zakażenie szczepami MRSA: wankomycyna, teikoplanina, ryfampicyna (zawsze w leczeniu skojarzonym), linezolid, kotrimoksazol (nie wszystkie szczepy są wrażliwe).

Eradykacja szczepów Staphylococcus aureus opornych na metycylinę (MRSA)

Znane są doniesienia o niekorzystnym wpływie kolonizacji MRSA na długość życia, czynność układu oddechowego i stan ogólny chorych na mukowiscydozę. Wykazano, że natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁) jest istotnie mniejsza u chorych zakażonych szczepami MRSA niż u chorych zakażonych szczepami MSSA. Ponadto zakażenie MRSA u chorych mających stały kontakt ze służbą zdrowia może stanowić istotny problem natury epidemiologicznej. Wyhodowanie MRSA z dróg oddechowych chorego na mukowiscydozę jest zatem wskazaniem do podjęcia próby eradykacji tego patogenu.

W schematach eradykacji MRSA najczęściej stosowane są: wankomycyna (podawana wziewnie, doustnie lub dożylnie), teikoplanina (dożylnie), kwas fusydowy z ryfampicyną (doustnie) oraz wspomagająco mupirocyna (miejscowo do jamy nosowej).

Antybiotykiem, który także znajduje zastosowanie w leczeniu zakażenia MRSA u chorych na mukowiscydozę, jest linezolid. Jego zaletą jest bardzo dobra biodostępność po podaniu doustnym. Niestety, dużym ograniczeniem jest fakt zarejestrowania tego leku dla chorych powyżej 18 roku życia. Stosunkowo nowym lekiem aktywnym wobec MRSA jest tygecyklina (antybiotyk glicylocyklinowy) stosowana wyłącznie dożylnie, u chorych powyżej 12 roku życia.

Zakażenie Pseudomonas aeruginosa

Mikrośrodowisko dróg oddechowych chorych na mukowiscydozę w sposób szczególny predysponuje do przewlekłego zakażenia P. aeruginosa. Przyczyny tego zjawiska są bardzo złożone i składają się na nie przede wszystkim odmienność składu chemicznego i właściwości fizycznych wydzieliny obecnej w drogach oddechowych, upośledzenie klirensu śluzowo-rzęskowego, a także fakt, że zmutowane białko CFTR może pełnić funkcję receptorową dla P. aeruginosa, ułatwiając jego internalizację. Charakterystycznym zjawiskiem jest opisany wcześniej proces ewolucji zakażenia, wywołanego przez komórki planktoniczne tego patogenu, w kierunku wytwarzania wielokomórkowej struktury – biofilmu (patrz „Ogólne zasady antybiotykoterapii u chorych na mukowiscydozę”). Ryzyko zakażenia P. aeruginosa u chorych na mukowiscydozę zwiększa się z wiekiem i dotyczy 60% nastoletnich i 80% dorosłych chorych. Udowodniono, że wiąże się ono z szybszą progresją zmian oskrzelowo-płucnych, zwiększeniem częstości oraz ciężkości zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej, obniżeniem parametrów rozwoju fizycznego i w rezultacie krótszym przeżyciem.

Pierwotna profilaktyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa

Obecnie jedyną metodą zapobiegania zakażeniu jest przestrzeganie zasad higieny oraz izolacja chorych zakażonych od niezakażonych. Skuteczność szczepionek zawierających różne antygeny P. aeruginosa jest oceniana w badaniach klinicznych prowadzonych od wielu lat z udziałem chorych na mukowiscydozę, jednak dotąd nie udało się wykazać ewidentnych korzyści z ich stosowania i obecnie nie są rekomendowane.

Leczenie pierwszego zakażenia Pseudomonas aeruginosa

Eksperci na całym świecie są zgodni, że pierwsze stwierdzenie wzrostu Pseudomonas aeruginosa w materiale z dróg oddechowych chorego na mukowiscydozę jest bezwzględnym wskazaniem do jak najszybszego zastosowania agresywnej antybiotykoterapii mającej na celu eradykację tego patogenu. Takie postępowanie cechuje się dużą, kilkudziesięcioprocentową skutecznością (definiowaną jako okres wolny od zakażenia od 6 miesięcy do 3,5 roku – w zależności od badania). Konieczność wczesnego, agresywnego leczenia pierwszego zakażenia wynika z obserwacji naturalnego przebiegu zakażenia P. aeruginosa u chorych na mukowiscydozę. W jej początkowej fazie dochodzi do kolonizacji dróg oddechowych komórkami planktonicznymi bakterii, które nie wytwarzają substancji śluzowych. Niejednokrotnie obserwuje się wówczas tylko okresowo występujące dodatnie posiewy w kierunku P. aeruginosa. O ile na tym etapie możliwa jest jeszcze eradykacja patogenu, o tyle w kolejnych etapach, gdy dochodzi do powstania biofilmu bakteryjnego (a więc mamy już do czynienia z zakażeniem utrwalonym), jest to praktycznie niemożliwe.

Najczęściej zalecane schematy leczenia pierwszego zakażenia:

•cyprofloksacyna doustnie przez 3 tygodnie w skojarzeniu z kolistyną lub tobramycyną stosowaną wziewnie przez 3 miesiące