•ceftazydym lub piperacylina dożylnie w skojarzeniu z aminoglikozydem stosowanym dożylnie przez 2 tygodnie, w przypadku braku eradykacji kontynuacja antybiotykoterapii drogą wziewną

•tobramycyna wziewnie przez 28-56 dni.

Długotrwała antybiotykoterapia wziewna u chorych na mukowiscydozę

Tabela 3. Dawkowanie antybiotyków podawanych wziewnie

Ciągłe bądź sekwencyjne podawanie antybiotyku drogą wziewną wskazane jest u chorych z utrwalonym zakażeniem P. aeruginosa. Ma ono na celu redukcję masy biofilmu bakteryjnego oraz długofalowe ograniczenie namnażania komórek bakteryjnych. Przewagą tej drogi podania leku jest osiągnięcie dużych stężeń w drogach oddechowych i dzięki temu łatwiejsze przenikanie do trudno dostępnej dla antybiotyków, gęstej i lepkiej wydzieliny oskrzelowej. Jednocześnie po wziewnym podaniu leku jego stężenie w surowicy jest śladowe, co zmniejsza do minimum ryzyko wystąpienia ogólnych działań niepożądanych. W celu poprawy biodostępności antybiotyku zaleca się przed inhalacją podanie leku rozszerzającego oskrzela (najczęściej szybko działającego β₂-mimetyku) oraz przeprowadzenie drenażu drzewa oskrzelowego. Dawkowanie antybiotyków podawanych drogą wziewną zamieszczono w tabeli 3.

Obecnie najlepiej przebadanym antybiotykiem wziewnym do stosowania w przewlekłym zakażeniu P. aeruginosa jest tobramycyna, zalecana przez światowe towarzystwa mukowiscydozy. Jest stosowana w postaci preparatów przeznaczonych wyłącznie do leczenia wziewnego, w trybie sekwencyjnym (najczęściej 28 dni podawania leku, następnie 28 dni przerwy, itd.). Nebulizacje wykonuje się za pomocą inhalatorów specjalnie przystosowanych do podawania antybiotyku. U chorych otrzymujących długotrwale tobramycynę drogą wziewną stwierdzono istotną poprawę czynności płuc (wyrażoną jako zwiększenie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej – FEV₁), zmniejszenie gęstości komórek bakteryjnych P. aeruginosa, zmniejszenie częstości zaostrzeń przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej oraz hospitalizacji, a także poprawę jakości życia. Niestety, w Polsce tobramycyna w postaci wziewnej nadal jest trudno dostępna z uwagi na bardzo duży koszt kuracji, a jednocześnie bardzo restrykcyjne kryteria refundacji przyjęte przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Z tego powodu u chorych z przewlekłym zakażeniem P. aeruginosa znacznie częściej stosowana jest kolistyna podawana drogą wziewną. Do inhalacji wykorzystuje się postać leku przeznaczoną także do podania dożylnego. Leczenie prowadzi się w trybie ciągłym, jedynie z przerwami na stosowanie antybiotykoterapii dożylnej. Udowodniono korzystne działanie stosowanej wziewnie kolistyny w postaci istotnej poprawy czynności płuc i parametrów klinicznych. W badaniach porównujących skuteczność kolistyny z tobramycyną wykazano jednak wyraźną przewagę tej drugiej.

Jednym z najnowszych antybiotyków stosowanych wziewnie u chorych na mukowiscydozę jest aztreonam. Wyniki badań klinicznych, w których wykazano jego skuteczność w zakresie poprawy czynności płuc, jakości życia oraz zmniejszenia częstości zaostrzeń, są bardzo obiecujące.

Przedmiotem badań przedrejestracyjnych są obecnie także inne antybiotyki stosowane wziewnie, takie jak liposomalna postać amikacyny, lewofloksacyna, cyprofloksacyna, fosfomycyna z tobramycyną.

Leczenie zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej u chorych z przewlekłym zakażeniem Pseudomonas aeruginosa

U chorych z przewlekłym zakażeniem dróg oddechowych wywołanym przez P. aeruginosa leczenie zaostrzeń prowadzi się najczęściej drogą dożylną i jest to zawsze antybiotykoterapia skojarzona, złożona z dwóch leków. Chociaż w przypadku utrwalonego zakażenia eradykacja P. aeruginosa jest praktycznie niemożliwa, stosując agresywną antybiotykoterapię w przebiegu zaostrzeń można osiągnąć istotną redukcję masy biofilmu, co przekłada się na złagodzenie objawów klinicznych. W tym celu stosuje się leki aktywne wobec P. aeruginosa, najczęściej kojarząc antybiotyk β-laktamowy (cefalosporyny III lub IV generacji, karbapenemy, monobaktamy, penicyliny półsyntetyczne działające na P. aeruginosa) z aminoglikozydem lub kolistyną. W doborze antybiotyków należy kierować się wynikiem lekowrażliwości wyhodowanych szczepów bakteryjnych. Jest to bardzo istotne z uwagi na powszechne u chorych na mukowiscydozę zjawisko występowania szczepów wieloopornych. Jeśli brakuje wyniku badań bakteriologicznych, zaleca się leczenie empiryczne, stosując ceftazydym z aminoglikozydem. Dawkowanie leków stosowanych w zaostrzeniu zakażenia P. aeruginosa zamieszczono w tabeli 2. Jak wspomniano wcześniej, zalecane dawki są większe niż stosowane w ogólnej populacji, natomiast czas leczenia nigdy nie powinien być krótszy niż 14 dni (w przypadku ciężkiego zaostrzenia antybiotyk stosuje się do 21 dni). Warto tu wspomnieć, że w przypadku niektórych leków (np. aminoglikozydów) dawkowanie można dobierać indywidualnie, dzięki oznaczaniu ich stężenia w surowicy. Podczas leczenia dożylnego czasowo przerywa się stosowanie długotrwałej antybiotykoterapii wziewnej.

Leczenie zaostrzeń o lekkim przebiegu można prowadzić drogą doustną. Jedyną grupą leków stosowanych doustnie, które obejmują swoim zakresem działania pałeczkę ropy błękitnej, są fluorochinolony.

Azytromycyna w leczeniu przewlekłego zakażenia Pseudomonas aeruginosa

Azytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym, którego zakres działania obejmuje głównie bakterie Gram-dodatnie i atypowe. Chociaż lek nie działa bakteriobójczo na P. aeruginosa, charakteryzuje się dodatkowymi właściwościami, takimi jak działanie przeciwzapalne i antyadhezyjne. Wykazano, że azytromycyna uszkadza błonę i organella komórkowe bakterii P. aeruginosa znajdujących się wyłącznie w fazie stacjonarnej, czyli nieulegających podziałom komórkowym. Takie komórki bakteryjne występują głównie w głębokich warstwach biofilmu, a upośledzenie ich funkcji adhezyjnych prowadzi do uszkodzenia struktury biofilmu i hamowania adhezji do nabłonka dróg oddechowych. Wykazano także, że azytromycyna jest inhibitorem substancji, dzięki którym bakterie „komunikują się” między sobą (tzw. zjawisko quorum sensing). Wreszcie, przez ograniczenie migracji granulocytów obojętnochłonnych oraz wytwarzania cytokin antybiotyk ten działa przeciwzapalnie i immunomodulująco.

Azytromycynę stosuje się w leczeniu długotrwałym utrwalonego zakażenia P. aeruginosa (stale lub kilka miesięcy w roku w sezonie jesienno-zimowym), podając antybiotyk co drugi dzień w dawce 10 mg/kg u dzieci z masą ciała do 25 kg, 250 mg przy masie ciała 25-40 kg i 500 mg u chorych z masą ciała powyżej 40 kg. Niektóre ośrodki zalecają włączenie azytromycyny także w przypadku pierwszego wyhodowania P. aeruginosa z dróg oddechowych. U chorych otrzymujących długotrwale azytromycynę wykazano istotną poprawę czynności płuc, zmniejszenie częstości zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej oraz poprawę jakości życia.

Podsumowanie

U chorych na mukowiscydozę wskazania do antybiotykoterapii w zakażeniu dróg oddechowych są znacznie szersze niż w populacji ogólnej. Należy stosować większe dawki antybiotyków i podawać je przez co najmniej 14 dni.

Ogólne zasady żywienia i suplementacji enzymatycznej w mukowiscydozie

Tabela 4. Dopasowanie enzymów trzustkowych w przeliczeniu na 1 g tłuszczu na przykładzie preparatu Kreon 10 000 

Prawidłowe żywienie chorych na mukowiscydozę jest składową terapii tej choroby oraz czynnikiem warunkującym nie tylko odpowiedni rozwój somatyczny, ale także wpływającym na stan kliniczny i przebieg choroby. Celem postępowania żywieniowego jest utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, dopasowanie suplementacji enzymatycznej (u chorych z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki) w celu normalizacji objawów złego wchłaniania (m.in. biegunka tłuszczowa, wzdęcia, bóle brzucha), kontrolowanie podaży niezbędnych witamin (m.in. A, D, E i K) oraz suplementacja chlorkiem sodu (10% roztwór NaCl). Dla uzyskania prawidłowego rozwoju niezbędna jest dieta o zwiększonej podaży energii od 110 do nawet 200% w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Zapotrzebowanie na makroskładniki należy ustalać indywidualnie dla każdego chorego, aby zapewnić optymalny rozwój. Korzystny wpływ ma utrzymanie proporcji masy ciała do wzrostu na poziomie 50 centyla, jednak przy określaniu należnego rozwoju powinno się uwzględniać rodzinne predyspozycje genetyczne, wzrost rodzeństwa i lokalne uwarunkowania demograficzne.