Wprowadzenie

dr n. med. Dorota Emilia Bielska

Rozpoznanie zapalenia płuc (ZP) u dzieci opiera się głównie na objawach klinicznych, które w wieku rozwojowym mogą być niespecyficzne i występować także w innych zakażeniach układu oddechowego. Wyniki badań dodatkowych wykonywanych przy podejrzeniu zapalenia płuc w populacji dziecięcej nie ułatwiają ustalenia rozpoznania ze względu na ograniczoną wartość diagnostyczną. Większość przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) przebiega z umiarkowanym nasileniem objawów i może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, natomiast ciężki przebieg choroby i brak poprawy stanu klinicznego po leczeniu wstępnym są głównymi wskazaniami do hospitalizacji.

Definicja

Zapalenie płuc jest ostrą chorobą dystalnej części układu oddechowego przebiegającą z zajęciem miąższu płuc w postaci nacieku zapalnego i wysięku w pęcherzykach płucnych. Przyczyną zapalenia płuc jest najczęściej zakażenie. Choroba przebiega z gorączką i objawami ze strony układu oddechowego.^1,2

Najczęściej stosowaną klasyfikacją zapaleń płuc uwzględniającą czynniki przyczynowe, obraz kliniczny i postępowanie terapeutyczne zarówno u dzieci, jak i dorosłych, jest podział na:

• pozaszpitalne zapalenie płuc – ostra infekcja miąższu płucnego u osób, które nie przebywały w szpitalu lub innym zakładzie opiekuńczo-leczniczym w ciągu 14 dni poprzedzających chorobę oraz u osób, u których objawy zapalenia płuc stwierdzono do 48 godzin od początku hospitalizacji (zakażenie nabyte poza szpitalem)
• szpitalne zapalenia płuc (SZP) – stan zapalny miąższu płucnego, który rozwinął się po 48 godzinach hospitalizacji lub do 72 godzin od wypisania ze szpitala; definicja dotyczy pacjentów niezaintubowanych w chwili przyjęcia do szpitala.

Odrębną kategorię zapalenia płuc u dzieci stanowią zapalenie płuc okresu noworodkowego i zachłystowe zapalenie płuc, które z reguły są leczone w szpitalu.^3,4

Zapalenie płuc okresu noworodkowego

Tabela 1. Etiologia PZP z uwzględnieniem wieku pacjentów1^,3,5,9

Zapalenie płuc u noworodków można podzielić na zapalenie o wczesnym i późnym początku. Zapalenie o wczesnym początku jest następstwem zakażenia nabytego wewnątrzmacicznie lub w czasie porodu przez transmisję wertykalną od matki z jej dróg rodnych i skóry. Objawy choroby pojawiają się do 3 doby po urodzeniu lub do 7, jeżeli czynnikiem chorobotwórczym jest S. agalactiae. Objawy zapalenia płuc o późnym początku występują między 4 dobą a 3 miesiącem życia i są wywołane przez drobnoustroje środowiska szpitalnego i domowego (tab. 1). Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia noworodkowego zapalenia płuc o wczesnym początku ze strony matki są: przedwczesne pękniecie pęcherza płodowego >18 godzin przed porodem, gorączka u matki w czasie porodu, nieprawidłowy zapach i kolor wód płodowych, nawracające zakażenia układu moczowego, a ze strony noworodka: wcześniactwo, mała masa urodzeniowa (<1500 g), niska punktacja w skali Apgar (<5 pkt w 1 minucie, <7 pkt w 5 minucie), płeć męska.

Największe ryzyko wystąpienia ZP o późnym początku mają noworodki wymagające wspomaganej wentylacji oraz pobytu na oddziale intensywnej terapii, wymagające przedłużonej hospitalizacji, po zabiegach operacyjnych, z wrodzonymi wadami układu oddechowego i wadami serca, zaburzeniami neurologicznymi.

Zapalenie płuc o wczesnym początku najczęściej objawia się niewydolnością oddechową zaczynającą się wkrótce po urodzeniu. Inne objawy kliniczne, które występują także w zapaleniu o późnym początku, takie jak: bezdech, tachykardia, obniżone napięcie mięśniowe, bladość powłok, niestabilność temperatury ciała, wzdęcie brzucha, wymioty, problemy z karmieniem, nasilona żółtaczka, są niespecyficzne i mogą być spowodowane wieloma przyczynami niezakaźnymi. Ze względu na nietypowy przebieg choroby wszystkie noworodki, u których nagle wystąpią objawy niewydolności oddechowej, powinny być oceniane pod kątem zapalenia płuc i/lub posocznicy.

Rozpoznanie opiera się na wykonaniu RTG klatki piersiowej, monitorowaniu białek ostrej fazy, leukocytozy oraz badaniach mikrobiologicznych (posiew krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu wysiękowego jamy opłucnowej). Przy podejrzeniu infekcji o podłożu niebakteryjnym zaleca się zastosowanie metody reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) i testów antygenowych.

Noworodki urodzone o czasie i późne wcześniaki (>34 tygodnia ciąży) leczone są antybiotykami dobranymi empirycznie z uwzględnieniem najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego i postaci zapalenia płuc o wczesnym lub późnym początku. Leczenie jest modyfikowane w zależności od efektów terapii i uzyskanych wyników badań mikrobiologicznych. Zgodnie z zaleceniami leki podawane są dożylnie w warunkach szpitalnych.

W krajach rozwiniętych rokowanie dla noworodków z zapaleniem płuc jest dobre, ale zależy od ciężkości przebiegu choroby, wieku ciążowego, w jakim się urodził, chorób współistniejących, czynnika etiologicznego. Na pogorszenie rokowania wpływają: wcześniactwo, dysplazja oskrzelowo-płucna, zaburzenia immunologiczne.

Zachłystowe zapalenie płuc

Zachłystowe zapalenie płuc jest związane z aspiracją beztlenowej (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides) i tlenowej (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) flory bakteryjnej jamy ustnej i nosogardła. U zdrowego dziecka mającego sprawny odruch kaszlowy, prawidło funkcjonujący aparat rzęskowy i właściwą odporność miejscową dróg oddechowych ryzyko rozwoju ZP po zachłyśnięciu jest małe. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachłystowego zapalenia płuc są: przebyty napad drgawkowy, znieczulenie ogólne w wywiadzie, epizod utraty świadomości, choroba neurologiczna z zaburzeniem koordynacji nerwowo-mięśniowej gardła, zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, zastosowanie zgłębnika nosowo-żołądkowego, aspiracja ciała obcego.

Objawy zachłystowego zapalenia płuc są niespecyficzne. Ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga pogłębienia diagnostyki w warunkach szpitalnych. W leczeniu uwzględnia się antybiotyki o szerokim zakresie działania.