Badania dodatkowe

Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami nie zaleca się rutynowego wykonywania przeglądowego zdjęcia klatki piersiowej u dziecka leczonego ambulatoryjnie. Jest to związane głównie z nieswoistym obrazem radiologicznym, szczególnie na początku choroby, i małą przydatnością w odróżnianiu etiologii wirusowej od bakteryjnej.^11,13 Diagnostyka radiologiczna jest wskazana u dzieci z ciężkim przebiegiem PZP, czyli skierowanych do szpitala, gdy objawy kliniczne nie ustępują po zastosowanym leczeniu, oraz przy podejrzeniu wystąpienia powikłań. Szczególnym wskazaniem do wykonania badania radiologicznego jest utrzymująca się gorączka i leukocytoza >20 000 komórek/µl u dzieci <5 roku życia bez objawów ze strony układu oddechowego.⁹

W przypadku łagodnych i umiarkowanych PZP leczonych w domu nie ma wskazań do oceny wskaźników stanu zapalnego. Leukocytozę i podwyższone CRP stwierdza się zarówno w zakażeniach bakteryjnych, jak i wirusowych.⁹

Badania mikrobiologiczne w warunkach ambulatoryjnych także nie znajdują zastosowania w diagnostyce ani terapii PZP ze względu na trudność w pozyskaniu od dziecka plwociny odpowiedniej jakości. Pogłębiona diagnostyka mikrobiologiczna i wirusologiczna są zalecane w trakcie hospitalizacji u pacjentów z ciężką postacią PZP.^9,12

U każdego dziecka z podejrzeniem niedotlenienia zalecane jest wykonanie pulsoksymetrii. Norma wysycenia hemoglobiny tlenem u dzieci wynosi 94-100%. Wartość SpO₂ 92% stanowi wskazanie do hospitalizacji i tlenoterapii, zanim pojawią się sinica i bradykardia.¹²

Leczenie PZP

Decyzję o wyborze miejsca leczenia – w domu czy w szpitalu – należy podjąć indywidualnie w stosunku do każdego chorego dziecka, biorąc pod uwagę przede wszystkim nasilenie objawów klinicznych, ale także dotychczasowy stan zdrowia pacjenta, jego sytuację rodzinną i socjalną. Pobyt na oddziale szpitalnym, szczególnie dla małych dzieci, jest związany z dużym stresem, dlatego skierowanie na hospitalizację wymaga od lekarza dużej rozwagi. Hospitalizacja jest uzasadniona w przypadku ustalenia rozpoznania zapalenia płuc u wszystkich noworodków i u niemowląt <6 miesiąca życia przy podejrzeniu bakteryjnej etiologii zakażenia oraz w każdym wieku dziecka, jeśli rodzice lub opiekunowie nie są w stanie zapewnić mu odpowiedniej opieki ani terapii.

Wskazaniem do hospitalizacji jest ciężki przebieg choroby z objawami alarmowymi sepsy lub wstrząsu oraz niewydolności krążenia i niedotlenienia:

• saturacja <92%
• tachypnoe:
  • 0-1 miesiąc życia – >60/min
  • 2-12 miesiąc życia – >50/min
  • 2-5 rok życia – >40/min
  • >5 lat – >20/min
• duszność:
  • wciąganie klatki piersiowej: dołków nadobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych, linii przyczepu przepony
  • ruch skrzydełek nosa
• stękanie (wydechy przy zamkniętej głośni)
• bezdechy
• tachykardia
• zaburzenia świadomości (apatia, słaba reakcja na bodźce zewnętrzne, drgawki, utrata przytomności).

Zwiększony wysiłek oddechowy powoduje, że dzieci są zmęczone, apatyczne, spocone.

Pacjenci z saturacją <92% wymagają podawania tlenu przez kaniulę donosową lub maskę tlenową i oceny saturacji co cztery godziny, monitorowania temperatury ciała, częstości oddechów, tętna, nasilenia duszności. Jeśli nie udaje się utrzymać SpO₂ >92% przy 60% zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej, należy rozważyć hospitalizację na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Leczenia szpitalnego wymagają także dzieci, które nie są w stanie przyjąć leków doustnie, wymiotujące, odwodnione (powrót kapilarny >2 sekund), wymagające dożylnego nawodnienia i wyrównania niedoborów elektrolitowych.

Ze względu na cięższy przebieg zapalenia płuc u dzieci wcześniej leczonych z powodu chorób przewlekłych zaleca się hospitalizację niemowląt i dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, nieskorygowaną lub niezupełnie skorygowaną wrodzoną wadą serca, chorych na astmę, cukrzycę, mukowiscydozę, choroby nerwowo-mięśniowe.^9,11,13

Duży niepokój i obawa o zdrowie dziecka u rodziców w trakcie wizyty lekarskiej są także wskazaniami do hospitalizacji.

Tabela 3. Wskazania do hospitalizacji¹⁴

Wskazania do hospitalizacji opierające się na obrazie klinicznym PZP według zaleceń polskich, amerykańskich i brytyjskich są zbliżone i dotyczą objawów ciężkiego zapalenia płuc (tab. 3).

Dzieci chore na PZP o umiarkowanym przebiegu przy dobrej współpracy lekarza z opiekunami mogą być leczone w warunkach domowych.

Decyzja o ewentualnej rezygnacji z antybiotykoterapii w przypadku PZP u dzieci jest trudna, ponieważ różnicowanie etiologii wirusowej i bakteryjnej na podstawie obrazu klinicznego, a także wyników badań dodatkowych nie jest wiarygodne. W związku z tym u każdego dziecka z pewnym rozpoznaniem ZP zalecane jest podanie antybiotyku.¹⁴ Dzieci <2 roku życia, u których stwierdza się łagodne objawy zakażenia układu oddechowego, zwykle nie mają zapalenia płuc i nie wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykiem, ale czujnej obserwacji, leczenia objawowego i badania kontrolnego w razie utrzymywania się objawów.⁹ Najczęstszą infekcją układu oddechowego w tym wieku jest zapalenie oskrzelików o etiologii RSV.¹⁵

Leczenie objawowe, które jest jednocześnie leczeniem wspomagającym podczas antybiotykoterapii, polega na zapewnieniu w otoczeniu dziecka świeżego chłodnego (18-20°C), dobrze nawilżonego powietrza, właściwego nawodnienia i lekkostrawnej, dobranej do wieku diety. Gorączkę i dolegliwości bólowe, które mogą wystąpić w przebiegu PZP (ból głowy, brzucha, w klatce piersiowej, bóle stawów), można zmniejszyć za pomocą właściwie dobranych do masy ciała leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.

Celem antybiotykoterapii jest poprawa stanu klinicznego pacjenta, skrócenie czasu choroby, eradykacja czynnika etiologicznego zmniejszająca ryzyko powikłań i nosicielstwa. W praktyce antybiotyk dobiera się empirycznie według najbardziej prawdopodobnej etiologii zakażenia uzależnionej od wieku dziecka oraz stopnia ciężkości choroby. Prawidłowe leczenie ambulatoryjne zwiększa szansę na uniknięcie hospitalizacji.