Pozostawała również pod opieką kardiologa z powodu śladowej niedomykalności zastawki dwudzielnej i uwidocznionego w zapisie EKG w wieku 2 lat wydłużonego odstępu QTc (w następnych badaniach długość QTc mieściła się w granicach normy). Historia szczepień była trudna do ustalenia ze względu na brak dokumentacji.

Przy przyjęciu na oddział dziewczynka znajdowała się w stanie ogólnym dobrym, była pogodna, nie wykazywała cech duszności. W trakcie badania zwracał uwagę wilgotny kaszel. W badaniu przedmiotowym stwierdzono węzły chłonne obwodowe niepowiększone, śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne, łuki podniebienne blade, nozdrza drożne. Osłuchowo nad polami obu płuc szmer pęcherzykowy był prawidłowy, opukowo stwierdzono odgłos opukowy jawny, symetryczny. Parametry życiowe były w normie.

W trakcie hospitalizacji w nocy wystąpił u dziecka epizod bezdechu trwający około 60 sekund, podczas którego dziewczynka wybiegła z sali, nie reagowała na polecenia, była bardzo pobudzona i niespokojna.

Wobec silnego podejrzenia zakażenia Bordatella pertussis pobrano próbkę krwi do badań serologicznych i, nie czekając na otrzymanie wyników, do leczenia włączono klarytromycynę. W kolejnych dniach hospitalizacji epizody bezdechu występowały rzadziej, trwały krócej.

Badania dodatkowe i konsultacje

Wyniki badań dodatkowych i konsultacji:

• podstawowe badania laboratoryjne – wyniki w zakresie wartości referencyjnych
• zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej – miąższ płucny bez zagęszczeń, jamy opłucnowe wolne, sylwetka serca prawidłowa
• badanie spirometryczne – bez cech obturacji oskrzeli i restrykcji płuc
• stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym – 6,6 ppb (norma)
• szczytowy przepływ wydechowy (PEF) – dwukrotne pomiary w ciągu doby prawidłowe
• elektrokardiogram – prawidłowy, nie stwierdzono wydłużonego odstępu QTc
• elektrokardiogram wykonany bezpośrednio po zakończeniu leczenia klarytromycyną – zapis w granicach normy, QTc 0,43 s
• konsultacja neurologiczna – nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu neurologicznym, nie zalecono poszerzania diagnostyki
• IgG przeciw Bordetella pertussis – 55,4 NTU (nieobecne: <9, wątpliwe: 9-11, obecne: >11)
• IgM przeciw Bordetella pertussis – 15,5 NTU (nieobecne: <9, wątpliwe: 9-11, obecne: >11).

Rozpoznanie

Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych rozpoznano krztusiec.

Omówienie

Krztusiec jest ostrą chorobą zakaźną obejmującą górne drogi oddechowe, rzadziej także oskrzela czy płuca. Największe ryzyko zarażenia się od osoby chorej istnieje w początkowym okresie krztuśca, kiedy jego objawy są jeszcze niespecyficzne. Czynnikiem etiologicznym jest Bordetella pertussis – pałeczka Gram(-), której jedynym rezerwuarem jest człowiek. Rozprzestrzenia się ona drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni. Mimo identyfikacji wielu antygenów pałeczki krztuśca, w tym toksyn i adhezyn, patofizjologia choroby nie została dotychczas w pełni wyjaśniona.¹ Inne bakterie z rodzaju Bordetella, takie jak Bordetella parapertussis czy Bordetella homlesi mogą powodować podobne, lecz na ogół łagodniejsze objawy.

Epidemiologia

Po wcześniejszym ograniczeniu zapadalności na krztusiec związanym z wprowadzeniem szczepień obecnie w wielu krajach – w tym również w Polsce – wyraźnie rośnie liczba zachorowań. W 2015 r. na terenie naszego kraju zgłoszono 4956 przypadków krztuśca, a 25% chorych wymagało leczenia szpitalnego. Szacuje się, że rzeczywista liczba zachorowań jest wielokrotnie większa od liczby zgłoszeń.^2,3 Od około 20 lat zmienia się również struktura wiekowa chorych – obserwuje się wzrost zachorowań u nastolatków i dorosłych (w niektórych populacjach stanowią oni większość przypadków krztuśca).⁴ Zjawisko to tłumaczy się głównie wygasaniem odporności poszczepiennej, co następuje w ciągu 4-12 lat po ostatniej dawce szczepionki. Po naturalnym zachorowaniu odporność utrzymuje się dłużej, 7-10 lat, a u niektórych nawet do 20.^5,6

Obraz kliniczny

Przebieg kliniczny zależy m.in. od wieku i stanu immunizacji pacjenta. U młodzieży, dorosłych, pacjentów szczepionych lub chorujących w przeszłości na krztusiec choroba może przebiegać łagodnie lub nietypowo, co znacznie utrudnia rozpoznanie.

Wystąpienie objawów poprzedza okres inkubacji, który wynosi 4-21 dni, zwykle 7-10.⁷

Rycina 1. Fazy przebiegu krztuśca i przedziały czasowe przeprowadzania diagnostyki

Klasyczny obraz krztuśca występuje przede wszystkim u nieszczepionych dzieci poniżej 10 roku życia. Obejmuje świst wdechowy (piejący wdech, zanoszenie się), napadowy, męczący kaszel i wymioty po kaszlu. Typowo choroba przebiega w trzech następujących po sobie etapach: nieżytowym, napadowego kaszlu oraz zdrowienia (ryc. 1).

Faza nieżytowa trwa 7-14 dni, jest niespecyficzna i przypomina wirusową infekcję górnych dróg oddechowych. Wiodącymi objawami są nieżyt nosa i łagodny kaszel przy prawidłowej lub tylko nieznacznie podwyższonej temperaturze ciała. Może wystąpić przekrwienie spojówek z obfitym łzawieniem. Na tym etapie krztusiec można odróżnić od pospolitego przeziębienia po utrzymywaniu się wodnistej postaci nieżytu nosa (brak ewolucji do gęstej, śluzowej wydzieliny) oraz systematycznym nasilaniu się kaszlu.⁸