Faza napadowego kaszlu obejmuje 2-8 tygodni. Dominują w niej szczególnie nasilone i męczące napady kaszlu o charakterystycznej morfologii. Po głębokim wdechu u dziecka następuje długa seria 5-10 manewrów kaszlu, między którymi nie nabiera ono powietrza. Następnie wykonuje szybki i głęboki wdech z towarzyszącym piejącym świstem. Dziecko sprawia wówczas wrażenie walczącego o oddech, duszącego się, co zwykle bardzo mocno niepokoi rodziców.⁸ Napady kaszlu pojawiają się samoistnie lub mogą być wywołane przez drażnienie nosogardła, np. odsysaniem wydzieliny czy pobieraniem wymazu z tej okolicy. W okresie wolnym od napadów niektórzy pacjenci nadmiernie się pocą, jednak równie dobrze mogą nie występować żadne objawy choroby.

Faza zdrowienia trwa kilka tygodni lub miesięcy i charakteryzuje się stopniowym zmniejszeniem najpierw częstości, a następnie nasilenia napadów kaszlu. Należy podkreślić, że infekcja dróg oddechowych o dowolnej etiologii może w tym okresie powodować nawrót napadowego kaszlu,¹ o czym należy poinformować rodziców pacjenta. Powyższa sytuacja nie może być traktowana jako nawrót krztuśca i nie stanowi wskazania do ponownej antybiotykoterapii.

Przebieg choroby u niemowląt, zwłaszcza przed 4 miesiącem życia, jest cięższy. Faza nieżytowa jest krótka lub w ogóle nie występuje, natomiast w fazie napadowego kaszlu objawem dominującym mogą być bezdechy, sinica towarzysząca spadkom saturacji podczas bezdechów,⁹ dławienie się, wymioty, wytrzeszcz gałek ocznych, bradykardia lub tachykardia. Napadowy kaszel może występować lub nie.^8,10 Częściej rozwijają się powikłania, takie jak zapalenie płuc, nadciśnienie płucne, niewydolność oddechowa, napady drgawek, niewydolność nerek, wstrząs. Śmiertelność w tej grupie wiekowej wynosi około 1%.¹¹ Warto zwrócić uwagę, że często wystąpienie krztuśca u niemowlęcia poprzedza kontakt z dorosłym domownikiem cierpiącym na przedłużający się kaszel.

Interesujące wnioski płyną z badania porównującego grupę niemowląt chorujących na krztusiec z niemowlętami cierpiącymi na grypę lub infekcję RSV, w którym oceniano częstość występowania poszczególnych objawów.¹² W grupie z potwierdzoną infekcją B. pertussis wykazano częstsze występowanie napadowego kaszlu (90 vs 5%), sinicy (65 vs 10%), wymiotów po kaszlu (40 vs 20%), bezdechów lub napadów drgawek (25 vs 5%), rzadziej natomiast występowała gorączka (20 vs 50%). Rozpoznanie krztuśca wiązało się z wyższą leukocytozą (średnio WBC 20,7 vs 9,9 tys./µl) i bezwzględną liczbą limfocytów (13,3 vs 4,9 tys./µl).

U nastolatków i dorosłych choroba często przebiega łagodniej, ale i nietypowo, co może znacznie opóźniać ustalenie rozpoznania. Najczęstszymi objawami krztuśca w tej grupie wiekowej są napadowy kaszel (70-99%), duszność po napadzie kaszlu (87%), piejący wdech (8-82%), wymioty po kaszlu (17-65%).^13,14 Od 21 do 86% dorosłych cierpi na klasyczny zespół objawów krztuśca (napadowy kaszel, „pianie” na wdechu, wymioty po kaszlu).¹⁵

Wartość diagnostyczną poszczególnych objawów krztuśca u nastolatków i dorosłych oceniono między innymi w grupie 180 pacjentów z rozpoznaniem krztuśca potwierdzonym metodą PCR, hodowlą bakterii lub badaniami serologicznymi.¹³ Wykazano, że najbardziej charakterystycznymi objawami krztuśca (czułość 72%, swoistość 70%) są wymioty po kaszlu i/lub uczucie ucisku, „guli” w gardle (gagging) przy prawidłowym wyniku badania stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym. Napadowy kaszel występował u 90% osób chorujących na krztusiec, swoistość objawów była jednak mała – tylko u 25% osób z napadowym kaszlem rozpoznano krztusiec.

Do najczęstszych powikłań krztuśca należy zapalenie płuc, które występuje u około 18% pacjentów.¹⁶ Może ono być pierwotnie wywołane B. pertussis – wówczas jest związane z bardzo wysoką leukocytozą – lub być spowodowane nadkażeniem innym patogenem. Ponadto innymi częstymi powikłaniami są bezdechy (zwykle u dzieci poniżej 6 miesiąca życia), utrata masy ciała (w następstwie trudności w przyjmowaniu pokarmu i wymiotów), odma opłucnowa, złamania żeber, napady drgawkowe i encefalopatia, krwawienie dospojówkowe lub wewnątrzczaszkowe, wypadnięcie odbytnicy, nietrzymanie moczu.

Wyniki badań dodatkowych

U ponad 70% pacjentów z potwierdzoną infekcją B. pertussis występuje leukocytoza z przewagą limfocytów. Stężenie leukocytów przekraczające 60 tys./µl wiąże się z ciężkim przebiegiem choroby.¹⁷

Obraz zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej w chorobie o niepowikłanym przebiegu może być prawidłowy lub wykazywać wzmożony rysunek oskrzelowy, rozsiane zagęszczenia śródmiąższowe, zagęszczenia pęcherzykowe, cechy nadmiernego upowietrznienia płuc czy niedodmy.^18,19 Od lat w przebiegu krztuśca obserwuje się tendencję do zmniejszenia częstości występowania i nasilenia zmian radiologicznych w płucach.^17,20

Diagnostyka laboratoryjna krztuśca

Obecnie dysponujemy trzema głównymi metodami diagnostyki krztuśca: hodowlą, metodą PCR i badaniami serologicznymi. Różnią się one czułością i swoistością oraz możliwością zastosowania w różnych sytuacjach klinicznych (ryc. 1).^21,22

Izolacja Bordetella pertussis z wymazu z nosogardła wymaga zastosowania specjalnego podłoża i jest możliwa praktycznie jedynie przez pierwsze dwa tygodnie trwania objawów, przy czym antybiotykoterapia dodatkowo skraca ten okres. Jej wadą jest niska czułość (12-60%) i długi czas oczekiwania na wynik (7-10 dni). Do zalet należy natomiast swoistość sięgająca 100% i możliwość wykonania antybiogramu.

Technika PCR umożliwia wykrycie DNA Bordetella pertussis, nie wymaga więc obecności żywych bakterii, przez co badanie może być miarodajne do 4 tygodnia trwania objawów i jest mniej wrażliwe na antybiotykoterapię. Kolejne zalety to dość wysoka czułość (70-99%) i krótki czas oczekiwania na wynik. Wadą jest możliwość otrzymania wyników fałszywie dodatnich.

Badania serologiczne polegają na oznaczaniu IgA, IgM i IgG przeciw wielu różnym antygenom pałeczki krztuśca. Niestety ocena wiarygodności tej metody diagnostycznej stwarza wiele problemów z powodu braku standaryzacji wykonywanych oznaczeń. W poszczególnych laboratoriach wykorzystywane są różne metody o odmiennej czułości i swoistości, stosujące różne antygeny B. pertussis, ponadto inne wartości pomiarów przyjmowane są za normę, stosowane są odmienne parametry walidacji. W 2013 r. oszacowano, że większość lub nawet wszystkie oznaczenia wykonane w Polsce są niewiarygodne z powodu braku walidacji stosowanych testów.²³ W 2012 r. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) opublikowało wytyczne porządkujące zasady diagnostyki serologicznej krztuśca.²¹ ECDC zaleca, aby stosowane testy i odczynniki posiadały właściwą akredytację. Diagnostyka krztuśca metodą ELISA powinna obejmować jedynie oznaczenie stężenia IgG, i to wyłącznie przeciwko toksynie krztuścowej. Badanie stężenia IgA ma charakter tylko pomocniczy w przypadku otrzymania niepewnego lub niemiarodajnego wyniku stężenia IgG i braku możliwości pobrania drugiej próbki surowicy. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wartość stężenia IgG uznana za dodatnią (cut-off – punkt odcięcia) zależy od zastosowanego u danej osoby schematu szczepień i rodzaju szczepionki, czasu, który upłynął od ostatniego szczepienia, i stopnia zakażenia populacji B. pertussis. Wartość graniczna IgG musi być zatem oceniana empirycznie dla danej populacji, natomiast wyniki uzyskane na podstawie badań w innej zbiorowości są zupełnie nieprzydatne.

Należy pamiętać, że metody serologiczne nie mają zastosowania u noworodków i niemowląt z powodu możliwości posiadania przeciwciał odmatczynych oraz słabej odpowiedzi immunologicznej na drobnoustrój. Wiek pacjenta, u którego diagnostykę serologiczną można już uznać za wiarygodną, należy ustalić empirycznie dla danej populacji. Niektórzy autorzy sugerują,¹⁷ że badania serologiczne (IgG przeciw toksynie krztuścowej) można wykonywać u dzieci powyżej 4 miesiąca życia (niskie stężenie ewentualnych przeciwciał odmatczynych) oraz nieszczepionych w ciągu ostatnich 12 miesięcy (mały wpływ odporności poszczepiennej na wynik badania), o ile laboratorium dysponuje rzetelnie ustaloną wartością graniczną oznaczeń (punktem odcięcia) dla danej populacji.

Mimo licznych ograniczeń badania serologiczne są niezastąpione u pacjentów w późniejszym okresie choroby, po 4 tygodniach od początku objawów. Wówczas wykazanie zakażenia innymi metodami diagnostycznymi jest już niemożliwe.

Kiedy rozpoznać krztusiec?

Z powodu potencjalnie ciężkiego przebiegu choroby krztusiec należy rozpoznawać na podstawie objawów klinicznych i włączać leczenie, nie czekając na potwierdzenie rozpoznania badaniami laboratoryjnymi. U najmłodszych dzieci – z uwagi na szczególne narażenie na ciężki przebieg choroby – podejrzenie infekcji B. pertussis (nawet przy braku spełnienia kryteriów rozpoznania klinicznego) powinno wiązać się z natychmiastowym leczeniem.

Kliniczne rozpoznanie krztuśca według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) można ustalić u pacjenta spełniającego oba poniższe kryteria:²²