Podobnie dotychczas nie wykazano istotnych korzyści z przewlekłego stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu dzieci z ustalonym rozpoznaniem dysplazji oskrzelowo-płucnej.¹⁴ Dotyczy to zarówno stosowania systemowego, jak i wziewnego. W opublikowanym w 2016 roku przeglądzie systematycznym nie znaleziono dowodów na odległą skuteczność stosowania wziewnych glikokortykosteroidów u dzieci z rozpoznaną BPD.¹⁵ Ich zastosowanie należy natomiast rozważyć u dzieci ze stwierdzonym współistnieniem reaktywnej choroby dolnych dróg oddechowych.

Nie wykazano także skuteczności przewlekłego stosowania β₂-mimetyków w leczeniu dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną. Nie jest to zalecane postępowanie. Dopuszcza się próbę krótkotrwałego zastosowania leków rozszerzających oskrzela (salbutamolu) w przypadku nagłego pogorszenia wydolności oddechowej spowodowanego nadreaktywnością oskrzeli. Jednak w przypadku braku poprawy należy takie leczenie przerwać. Warto również pamiętać, że u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną często współistnieje bronchomalacja. Zastosowanie wziewnych β₂-mimetyków może u tych chorych nasilać zaburzenia wentylacji wywołane wiotkością dróg oddechowych.

Leczenie zaostrzeń

W przebiegu dysplazji oskrzelowo-płucnej występują epizody gwałtownego pogorszenia wydolności oddechowej. Do najczęstszych przyczyn należą: zakażenie (uogólnione lub układu oddechowego), nadreaktywność oskrzeli (ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza, dym tytoniowy), rozwijająca się tracheobronchomalacja, nasilenie obrzęku płuc, ostre powikłania wentylacji mechanicznej (np. odma opłucnowa).

W przypadku zaobserwowania objawów zaostrzenia postępowanie powinno zmierzać do szybkiego ustalenia jego przyczyny. Celem badania przedmiotowego jest przede wszystkim identyfikacja potencjalnie zagrażających życiu przyczyn, takich jak odma opłucnowa czy obturacja rurki tracheostomijnej. Należy zawsze ocenić bilans płynów chorego, aby zidentyfikować wskazania do intensyfikacji leczenia diuretycznego. Gdy podejrzewa się, że przyczyną zaostrzenia jest zakażenie, należy wykonać badania mikrobiologiczne – posiew materiału z dolnych dróg oddechowych, jeśli jest dostępny (u dziecka z tracheostomią), wymazy z dróg oddechowych w kierunku zakażeń wirusowych – oraz zdjęcie RTG klatki piersiowej, morfologię z rozmazem oraz badanie stężenia białka C-reaktywnego, ewentualnie przechować krew na posiew bakteriologiczny. U każdego chorego z zaostrzeniem należy bezwzględnie wykonać badanie równowagi kwasowo-zasadowej, aby zidentyfikować dzieci wymagające hospitalizacji i intensywnej terapii. Leczenie zaostrzenia zależy od jego przyczyny.

Profilaktyka zaostrzeń

Bardzo ważnym elementem leczenia jest edukacja rodziców dotycząca profilaktyki zakażeń. Należy ich uczulić na konieczność częstego mycia rąk oraz – na tyle, na ile to możliwe – izolowania dziecka od osób z objawami infekcji dróg oddechowych. Wykazano, że kolektywizacja dziecka z dysplazją oskrzelowo-płucną w wieku przedszkolnym wiąże się ze zwiększeniem częstości zakażeń dolnych dróg oddechowych. Należy także podkreślić, że ekspozycja na dym tytoniowy wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na zakażenia układu oddechowego, niezależnie od tego, czy pali jedno czy dwoje rodziców, miejsca, gdzie dziecko jest eksponowane (np. przedszkole) ani od tego, czy rodzice palą w domu, czy poza nim. Kolejnym kluczowym elementem zapobiegania jest terminowa realizacja szczepień ochronnych, w tym przeciwko pałeczce krztuśca i dwoince zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Zaleca się także szczepienie dziecka przeciwko wirusowi grypy.

Jak wspomniano BPD stanowi czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu zakażeń wywołanych przez wirusy oddechowe, w tym RSV. W przypadku tego ostatniego istnieje możliwość zastosowania swoistej biernej immunoprofilaktyki w postaci podawania humanizowanego monoklonalnego przeciwciała (paliwizumab) skierowanego przeciwko białku F wirusa. Wykazano, że podawanie go w sezonie zwiększonej zapalności na zakażenia dolnych dróg oddechowych zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia wywołanego RSV. Lek podaje się domięśniowo, w przednio-boczną powierzchnię uda, raz w miesiącu w okresie od 30 października do 30 kwietnia. Zgodnie z obowiązującym w Polsce programem lekowym Ministerstwa Zdrowia „Profilaktyka zakażeń wirusem RS” swoistą profilaktyką objęte są dzieci spełniające następujące kryteria: wiek płodowy <28 tygodni lub rozpoznanie dysplazji oskrzelowo-płucnej, niezależnie od wieku płodowego. Profilaktyka musi być zrealizowana do ukończenia przez dziecko 1 roku życia.

Przebieg naturalny

Dysplazja oskrzelowo-płucna stanowi ważny czynnik ryzyka ponownych hospitalizacji w pierwszych latach życia. Przebieg zakażeń dolnych dróg oddechowych u dzieci z tą chorobą jest cięższy, częściej wymagają one nieplanowanych wizyt lekarskich i pobytów w szpitalu. Najczęstszą przyczynę zakażeń dolnych dróg oddechowych u dzieci <2 roku życia stanowią wirusy, w tym RSV. Uzasadnia to konieczność stosowania swoistej immunoprofilaktyki biernej w wybranych grupach największego ryzyka ciężkiego przebiegu tego zakażenia.

U znacznego odsetka dzieci z BPD obserwuje się w wieku przedszkolnym nawracające epizody świstów wydechowych. Wymagają one różnicowania z astmą oskrzelową wczesnodziecięcą. Nie jest to łatwe ze względu na brak obiektywnych metod oceny czynności układu oddechowego w tym wieku. Obraz kliniczny jest podobny w obu grupach chorych, zaburzenia obturacyjne u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną mają jednak nieco inną charakterystykę. Odwracalność obturacji po podaniu β₂-mimetyku stwierdzano tylko u 40-50% dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaś odpowiedź na wziewne glikokortykosteroidy w porównaniu z dziećmi z astmą oskrzelową wczesnodziecięcą jest u nich gorsza. Ponadto markery zapalenia eozynofilowego w drogach oddechowych u dzieci z BPD (stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu i temperatura wydychanego powietrza) wykazują niższe wartości od notowanych u dzieci z astmą oskrzelową. Powyższe dane sugerują, że u podłoża zaburzeń obturacyjnych obserwowanych u dzieci z BPD leżą inne mechanizmy, których dotychczas dokładnie nie opisano.

W kohortowych badaniach obserwacyjnych wykazano, że zaburzenia czynnościowe obserwowane już w wieku niemowlęcym u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną utrzymują się długotrwale. Stwierdza się u nich niższe wartości natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁), stosunku natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do natężonej pojemności życiowej (FEV₁/FVC) oraz większą wartość objętości zalegającej (RV), jak również gorsze parametry dyfuzji gazów. Zaburzenia obturacyjne dotyczące dolnych dróg oddechowych utrzymują się aż do wieku dorosłego, a w długoletniej obserwacji stwierdzano tylko niewielką poprawę tych parametrów. Z kolei obraz kliniczny w pierwszych latach życia dziecka z BPD charakteryzuje się stopniowo następującą poprawą. W kolejnych latach obserwuje się zmniejszenie częstości zaostrzeń. U dzieci, które w chwili wypisu ze szpitala wymagają tlenoterapii, stopniowo udaje się redukować stężenie tlenu, aż do jego całkowitego odstawienia.

Zaburzenie rozwoju struktury płuc u dzieci z BPD wpływa również na nieprawidłowe ukształtowanie łożyska płucnego. Nawet u 25% dzieci dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego, które jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu i zwiększonej częstości powikłań. Za czynniki ryzyka rozwoju nadciśnienia płucnego uznaje się: skrajne wcześniactwo, masę urodzeniową <1500 g, przedłużoną wentylację mechaniczną, przedłużoną tlenoterapię, zbyt małą masę urodzeniową w stosunku do wieku płodowego oraz małowodzie. Przebieg naturalny nadciśnienia płucnego, podobnie jak w przypadku samej dysplazji oskrzelowo-płucnej, charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem się nasilenia objawów z czasem.

Zapobieganie

W badaniach z randomizacją poddawano ocenie liczne interwencje, takie jak prenatalne stosowanie glikokortykosteroidów, stosowanie surfaktantu, nieinwazyjne formy wsparcia oddechowego, których celem jest zmniejszenie częstości występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej.

Wykazano, że podawanie glikokortykosteroidów kobietom zagrożonym porodem przedwczesnym między 23 a 34 tygodniem ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania,¹⁶ krwawienia dokomorowego oraz zgonu. Nie udało się natomiast jednoznacznie wykazać, aby takie postępowanie zmniejszało częstość dysplazji oskrzelowo-płucnej. Aktualne zalecenia American Academy of Pediatrics¹⁷ w kwestii stosowania glikokortykosteroidów systemowych lub wziewnych w ramach prewencji lub leczenia BPD nie zalecają rutynowo takiego postępowania. W praktyce leki te stosowane są indywidualnie, w przypadkach ciężkich postaci dysplazji oskrzelowo-płucnej. Podobnie jak w przypadku prenatalnego stosowania glikokortykosteroidów, w przypadku stosowania surfaktantu udowodniono jego korzystny wpływ na częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania, nie udało się jednak wykazać zmniejszenia częstości występowania BPD.

Wyniki badań, w których oceniano skuteczność restrykcji płynowej w zapobieganiu rozwojowi dysplazji oskrzelowo-płucnej, są sprzeczne. W większości badań nie wykazano jednoznacznie, że takie postępowanie chroni przed rozwojem choroby. Udało się natomiast udowodnić, że cytrynian kofeiny wykazuje działanie ochronne i wpływa na zmniejszenie częstości BPD.

Należy dążyć do minimalizacji zakresu stosowanego wsparcia oddechowego u noworodków urodzonych przedwcześnie. Preferowanym trybem powinno być nieinwazyjne wsparcie oddechowe dodatnim ciśnieniem. W przypadku dzieci z objawami niewydolności oddechowej należy stosować możliwie małe objętości wentylacji (4-6 ml/kg m.c.); dopuszcza się występowanie permisywnej hiperkapnii (50-55 mmHg w pierwszych 10-14 dniach choroby oraz <60 mmHg później, jeśli dziecko tego wymaga). Nie wykazano skuteczności wziewnego tlenku azotu ani dysmutazy ponadtlenkowej w zapobieganiu rozwojowi dysplazji oskrzelowo-płucnej.

Odległe płucne powikłania późnego wcześniactwa

Do niedawna uważano, że układ oddechowy dzieci urodzonych między 34 a 37 tygodniem ciąży charakteryzuje się dużym stopniem dojrzałości i ryzyko rozwoju odległych niekorzystnych następstw wcześniactwa jest u nich niewielkie. Warto jednak zauważyć, że w tym okresie ciąży dojrzewanie struktur układu oddechowego jest bardzo dynamiczne, a poród przedwczesny zakłóca ten proces. Ponadto dzieci urodzone w tym czasie często są również obarczone dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania, poród przez cięcie cesarskie czy czynniki matczyne, do których należą nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy nikotynizm. Wszystkie te czynniki wpływają niekorzystnie na rozwój układu oddechowego i przyczyniają się do rozwoju odległych powikłań związanych z układem oddechowym.¹⁸