Dostęp Otwarty

Czy powiększone szyjne węzły chłonne u dziecka to problem przede wszystkim onkologiczny?

dr n. med. Tomasz Ociepa

Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK1 PUM

Adres do korespondencji: dr n. med. Tomasz Ociepa, Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SPSK1 PUM, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin; e-mail: tociepa@sci.pum.edu.pl

Small ociepa tomasz opt

dr n. med. Tomasz Ociepa

„Lekarz ma tylko jedno zadanie: wyleczyć chorego. Jaką drogą tego dopnie, jest rzeczą obojętną”.

Hipokrates

Wprowadzenie

Powiększenie węzłów chłonnych (limfadenopatia) jest częstym problemem zdrowotnym dotykającym zarówno dzieci, jak i dorosłych. Nawet do 40-90% dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym ma wyczuwalne węzły chłonne.1,2 Z oczywistych względów (niepokój rodziców) stawia to lekarzy pierwszego kontaktu przed koniecznością podejmowania decyzji o przeprowadzeniu wstępnej diagnostyki lub kierowaniu dziecka do poradni onkologicznej, a często też bezpośrednio na oddział pediatryczny/onkologiczny.

I rzeczywiście powiększenie węzłów chłonnych (z reguły szyjnych) jest jedną z wiodących przyczyn kierowania dziecka na konsultację onkologiczną. Kłóci się to z faktem, że w zdecydowanej większości przypadków przyczyną powiększenia węzłów chłonnych nie jest choroba nowotworowa!

Znajomość epidemiologii, czynników etiologicznych, dokładnie zebrany wywiad, prawidłowe badanie fizykalne oraz odpowiednie badania laboratoryjne i czasem obrazowe w zdecydowanej większości przypadków wystarczą do ustalenia rozpoznania i podjęcia decyzji terapeutycznych. Jedynie w części przypadków konieczne jest przeprowadzenie badania histopatologicznego (poszerzenie diagnostyki opierającej się na badaniach inwazyjnych, tj. biopsji otwartej lub całkowitej resekcji powiększonego węzła). To właśnie w tym ostatnim przypadku znajomość objawów typowych dla choroby nowotworowej przebiegającej z powiększeniem węzłów chłonnych u dziecka umożliwia wczesne podjęcie decyzji o przeprowadzeniu bardziej szczegółowych badań, uniknięcie niepotrzebnej zwłoki (przedłużająca się diagnostyka podstawowa), a co za tym idzie – szybsze rozpoznanie nowotworu i wczesne jego leczenie.

Patofizjologia, epidemiologia i etiologia

W okolicy głowy i szyi stwierdza się około 200-300 węzłów chłonnych.3 Węzły chłonne są wysoce wyspecjalizowanymi strukturami układu immunologicznego, zawierającymi limfocyty i komórki prezentujące antygen, których głównym zadaniem jest „filtrowanie” obcych antygenów wnikających do naszego ciała różnymi drogami (z reguły przez skórę, drogi oddechowe i przewód pokarmowy). Te bodźce antygenowe mogą powodować zmianę zarówno wielkości, jak i spoistości węzłów.4 Pierwotna wielkość węzłów chłonnych zależy od wieku dziecka i ich lokalizacji. U noworodków węzły chłonne są praktycznie niewyczuwalne, szybko jednak powiększają swoją masę i objętość, by u nastolatków i młodych dorosłych osiągnąć całkowitą masę nawet 2 kg (licząc wraz z naczyniami chłonnymi).5

Za powiększeniem węzłów chłonnych zasadniczo stoją dwa procesy. Pierwszy to proliferacja komórek „węzłowych” (limfocytów, komórek plazmatycznych i makrofagów). Drugi – to naciek węzła chłonnego przez komórki „obce” (neutrofile, limfoblasty, inne komórki nowotworowe).1 W tym ostatnim przypadku będziemy mieli do czynienia z bakteryjnym zapaleniem węzła (lymphadenitis) lub np. z chłoniakiem (limfoblastycznym, Hodgkina). Mimo że dane epidemiologiczne wskazują, że choroba nowotworowa wcale nie jest wiodącą przyczyną powiększenia węzłów chłonnych u dziecka, to wciąż znalezienie powiększonego węzła w badaniu fizykalnym budzi niepokój onkologiczny.6-8 Wobec powyższych danych i w sytuacji tak częstego problemu w populacji dziecięcej najistotniejsze pytanie, na które musi sobie odpowiedzieć lekarz pierwszego kontaktu, rozpoczynając diagnostykę dziecka z powiększonymi węzłami chłonnymi, brzmi: „Czy ten pacjent ma nowotwór?”.

Dane epidemiologiczne i znajomość etiologii powiększonych węzłów chłonnych pozwalają ustalić algorytm pomocny w diagnostyce, a następnie leczeniu dziecka z tym problemem zdrowotnym.

Przyjmuje się, że to inny niż nowotworowy proces odpowiada za powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi w zdecydowanej większości przypadków.

Small 24227

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dzieci

Publikowane dane wyraźnie wskazują na przewagę stanów łagodnych w etiologii limfadenopatii. I tak z reguły są to: zakażenia (najczęściej o etiologii wirusowej, w tym górnych dróg oddechowych), urazy, alergie, szczepienia, choroby z autoagresji (tab. 1).1,6-8 Niedzielska i wsp. wykazali, że wiodącą przyczyną nagłego powiększenia węzłów chłonnych u dzieci były tzw. zmiany reaktywne w przebiegu zakażenia.9 Do podobnych wniosków (tym razem na podstawie badań populacji dzieci z przewlekłym powiększeniem węzłów chłonnych) doszedł Celenk i wsp. Na podstawie analizy grupy 98 dzieci, u których wykonano biopsję chirurgiczną, potwierdził on odczynowy charakter zmian węzłowych aż w 60% przypadków.10

Wobec powyższych danych można przyjąć, że w istotnej części przypadków proces diagnostyczny dziecka z powiększeniem węzłów szyjnych można oprzeć na dobrze zebranym wywiadzie chorobowym, podstawowym badaniu fizykalnym oraz (i to nie zawsze koniecznie) na podstawowych badaniach laboratoryjnych.

Wywiad i badanie fizykalne

Small 24274

Tabela 2. Lokalizacja zakażenia (procesu infekcyjnego) i odpowiadający mu region węzłowy12

  • Small 24563
  • Small 24564

Rycina 1A i B. Powiększenie tylnych węzłów chłonnych szyjnych (A) u pacjenta ze zmianą zapalną/infekcją skóry owłosionej głowy zlokalizowaną w okolicy zausznej lewej (B)

  • Small 24574
  • Small 24602

Rycina 2A i B. Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie prawej (A) i guz śródpiersia widoczny w obrazie tomografii komputerowej klatki piersiowej (B) u 16-letniej pacjentki z ujawnionym chłoniakiem Hodgkina

Kluczowymi elementami wywiadu chorobowego są: okoliczności, w jakich doszło do powiększenia węzłów chłonnych, czas utrzymywania się tego powiększenia, ich lokalizacja, progresja wielkości oraz objawy towarzyszące.