Tylko w niewielkim odsetku przypadków węzły odczynowe osiągają duże rozmiary. Stwierdzenie typowych objawów zakażenia dróg oddechowych (katar, kaszel, ból gardła, ucha, wydzielina z nosa, nierzadko gorączka) lub zmian skórnych o charakterze infekcyjnym (liszaj), zadrapań (np. przez kota), a następnie powiększenie węzłów chłonnych w korespondującej z zakażeniem okolicy (tab. 1) powinno wystarczyć do ustalenia rozpoznania i podjęcia dalszych decyzji terapeutycznych (w tym, o ile to konieczne, rozpoczęcia antybiotykoterapii) (ryc. 4A, B i C).

W części przypadków możemy mieć do czynienia z pierwotnym (najczęściej wywołanym przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes) zakażeniem węzła/węzłów. Poza powiększeniem węzłów towarzyszą mu (choć nie zawsze) gorączka, tkliwość palpacyjna zajętych (miękkich) węzłów, zaczerwienienie skóry nad tą okolicą, czasem objaw chełbotania wskazujący na tworzenie się ropnia (ryc. 5).^4,16

W takich przypadkach wskazana jest podaż antybiotyku (początkowo wystarczy drogą doustną). Antybiotykami znajdującymi zastosowanie w terapii pierwszego rzutu są amoksycylina z kwasem klawulanowym (80 mg/kg/24 h) lub cefuroksym (30 mg/kg/24 h). W przypadku podejrzenia choroby kociego pazura (zakażenia wywołanego przez Bartonella henselae) lekiem z wyboru jest makrolid (np. azytromycyna 10 mg/kg/24 h w pierwszej dobie, następnie 5 mg/kg/24 h przez kolejne 4 dni). Bywa jednak, że poza antybiotykoterapią może być konieczne bardziej agresywne postępowanie, z leczeniem chirurgicznym włącznie (odbarczenie, nacięcie, drenaż). Do takiej sytuacji dochodzi jednak relatywnie rzadko. Z drugiej jednak strony, jeśli wobec braku efektu antybiotykoterapii zaistnieje konieczność odbarczenia ropnia, to w świetle badania Beaka i wsp. skuteczną alternatywą dla drenażu chirurgicznego wydaje się biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC). Tylko 5% pacjentów po aspiracji cienkoigłowej doświadczyło nawrotu objawów z koniecznością wprowadzenia antybiotykoterapii drugiego rzutu.¹⁷

Należy również wspomnieć, że nie u wszystkich pacjentów z zapaleniem węzła/wezłów chłonnych występują objawy ogólne (gorączka) lub miejscowe (tkliwość palpacyjna, zaczerwienienie skóry). W takich przypadkach (pacjent bez objawów, z izolowanym powiększeniem węzła chłonnego) próba antybiotykoterapii w celu oceny odpowiedzi na leczenie wydaje się dobrym rozwiązaniem. W sytuacji ustępowania objawów chorobowych (zmniejszania się wyjściowo zajętego węzła) dalsza diagnostyka nie wydaje się konieczna.⁴

Podsumowując, pacjent z reaktywnym powiększeniem węzłów chłonnych/zapaleniem węzłów chłonnych, u którego pierwotnie powiększone węzły chłonne istotnie się zmniejszyły (samoistnie lub po zastosowanym leczeniu antybiotykiem) nie musi (nie powinien) być kierowany do poradni onkologicznej. W takich przypadkach wystarczy tylko rutynowa obserwacja/kontrola u lekarza medycyny rodzinnej.

Powiększenie węzłów chłonnych towarzyszące chorobie nowotworowej

Najczęstszymi nowotworami umiejscowionymi w okolicy głowy i szyi u dzieci są chłoniaki (ziarnicze i nieziarnicze), a ich głównym obrazem klinicznym jest powiększenie węzła/węzłów chłonnych tej okolicy.⁸ Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych mogą też wystąpić w mięsakach tkanek miękkich (RMS), w zwojaku zarodkowym współczulnym (neuroblastoma) oraz w raku tarczycy. Powiększenie węzłów chłonnych należy również do obrazu histiocytozy. W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej badanie histopatologiczne węzła jest jedyną powszechnie akceptowalną metodą diagnostyczną. O ile BAC jest skuteczna w diagnostyce raka (nowotworu praktycznie niewystępującego u dzieci), o tyle należy stanowczo podkreślić, że nie jest najlepszym narzędziem diagnostycznym do rozpoznania/wykluczenia chłoniaka. Autor tego artykułu zdaje sobie sprawę, że jest ona często stosowana i ma wielu zwolenników.^18,19 Jej popularność wynika między innymi z faktu, że BAC jest badaniem małoinwazyjnym oraz szybkim, a w niektórych badaniach wykazano jej wysoką czułość.¹⁹ Wielu ekspertów jest jednak zgodnych, że ostateczne rozpoznanie choroby nowotworowej (w tym chłoniaków) musi być oparte na badaniu histopatologicznym węzła chłonnego. Dlatego otwarta/chirurgiczna biopsja (a najlepiej pobranie całego węzła) to wciąż złoty standard w diagnostyce nowotworów u dzieci.^6,7

Tabela 4. Wskazania do biopsji otwartej/chirurgicznej węzła u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych

Wynik pozytywny BAC (wskazujący np. na chłoniaka) w większości sytuacji kwalifikuje jedynie dziecko do dalszej diagnostyki histopatologicznej. Wynik ujemny niestety nie wyklucza choroby nowotworowej. Dotyczy to w szczególności dzieci z typowymi dla choroby nowotworowej objawami klinicznymi (wielkość węzła >2-3 cm, typowa lokalizacja, poszerzenie śródpiersia, występowanie objawów typu B). Wskazania do wykonania biopsji chirurgicznej węzła przedstawiono w tabeli 4.

Rola badań radiologicznych w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych szyjnych

Rycina 6. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji A-P 12-letniego chłopca z ujawnionym chłoniakiem limfoblastycznym T-komórkowym

Zwyczajowe wykonywanie zdjęcia RTG klatki piersiowej u pacjenta z powiększeniem węzłów szyjnych nie jest już na szczęście badaniem rutynowym. Trzeba jednak przyznać, że jest to badanie niesłychanie przydatne w ocenie zajęcia przez proces chorobowy struktur klatki piersiowej, tj. węzłów śródpiersia (chłoniak) lub miąższu płuc (gruźlica, histiocytoza).⁶ W przypadku objawów związanych z obecnością dużej patologicznej masy w śródpiersiu (obrzęk twarzy, poszerzenie naczyń szyjnych, krążenie oboczne na tułowiu, duszność, kaszel, ściszenie szmerów oddechowych, stłumiony wypuk nad polem płucnym) lub węzłów układających się w pakiety (>3 cm), szczególnie zlokalizowanych w prawym dole nadobojczykowym, zdjęcie klatki piersiowej w projekcji A-P jest badaniem z wyboru, pozwala bowiem na szybkie podjęcie dalszych interwencji diagnostycznych (tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego) i nierzadko terapeutycznych (empiryczne leczenie redukujące masę guza) (ryc. 6).¹¹

Trzeba wyraźnie podkreślić, że wykonywanie tego badania u dzieci z wywiadem typowym dla odczynowego powiększenia węzłów chłonnych jest nieuzasadnione.

Badanie ultrasonograficzne węzłów chłonnych staje się badaniem niemalże rutynowo wykonywanym w celu oceny limfadenopatii szyjnej u dziecka. Rzeczywiście badanie to doskonale różnicuje zmianę litą od torbielowatej. Autor tego artykułu nie jest jednak gorącym zwolennikiem tej metody diagnostyki u dziecka z powiększonymi węzłami. O ile USG węzłów to badanie nieinwazyjne, szybkie, powszechnie dostępne, to nie jest to metoda pozwalająca z całą pewnością wykluczyć chorobę nowotworową jako przyczynę powiększenia węzłów. Trzeba jednak uczciwie przyznać, że doświadczony (co należy podkreślić) radiolog, stwierdzając obły (kulisty) kształt węzłów, ich siateczkowatą strukturę, zmieniony (obwodowy) wzorzec unaczynienia, jest w stanie z pewnym prawdopodobieństwem podejrzewać chorobę nowotworową u dziecka z powiększonymi węzłami chłonnymi.²⁰ Jednak wciąż kryteria kliniczne (wielkość, spoistość, lokalizacja węzła, objawy towarzyszące), a nie obraz ultrasonograficzny decydują o konieczności poszerzania diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej, w tym o przeprowadzeniu badania histopatologicznego węzła u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych.

Podsumowując, badania obrazowe, w tym RTG klatki piersiowej i USG węzłów chłonnych, w niektórych sytuacjach mogą pomóc w diagnostyce dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych. Nie zastąpią one jednak dokładnie zebranego wywiadu chorobowego ani rzetelnie przeprowadzonego badania fizykalnego, dziecko z prawidłowym obrazem śródpiersia w badaniu RTG, ale z powiększonymi węzłami chłonnymi w okolicy szyi, może bowiem mieć chłoniaka. Również prawidłowy obraz ultrasonograficzny nawet nieznacznie powiększonego węzła chłonnego wcale choroby nowotworowej nie wyklucza. Ostateczne rozstrzygnięcie zawsze musi być oparte na badaniu histopatologicznym pobranej tkanki.

Badania laboratoryjne

Jednym z częściej wykonywanych badań laboratoryjnych u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych jest morfologia krwi obwodowej z rozmazem. Należy podkreślić, że ocena morfologii krwi jest badaniem tylko pomocniczym, a jej prawidłowy obraz w żaden sposób nie wyklucza rozpoznania nowotworu u dziecka. Z drugiej jednak strony brak zaburzeń hematologicznych (niedokrwistości normocytarnej, małopłytkowości czy neutropenii ze zmienną liczbą leukocytów) prawie na pewno wykluczy białaczkę.

Rycina 7. Algorytm postępowania w przypadku powiększenia szyjnych węzłów chłonnych u dziecka