Jeśli nagłemu powiększeniu węzłów towarzyszą lub wyprzedzają je objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, objawy zapalenia/zakażenia skóry i tkanki podskórnej (wyprysk), uszkodzenie skóry/uraz, można uznać to za uspokajające (w sensie onkologicznym) zarówno dla lekarza pierwszego kontaktu, jak i rodziców dziecka. Z kolei dziecko kierowane do onkologa z powodu utrzymujących się od ponad roku (a czasem nawet dłużej) powiększonych szyjnych węzłów chłonnych (zwłaszcza jeśli to powiększenie ma zmienne nasilenie, czyli „raz większe, a raz mniejsze”), z dużym prawdopodobieństwem nie cierpi na chorobę onkologiczną. Większość chorób nowotworowych wieku dziecięcego, lokalizujących się w węzłach szyjnych, charakteryzuje się dużą dynamiką przebiegu. W tych przypadkach wywiad chorobowy to kwestia dni, a rzadziej tygodni, ale na pewno nie lat.¹¹

Równie istotna jest lokalizacja powiększonych węzłów w okolicy szyi. Najczęściej powiększenie węzłów chłonnych szyjnych dotyczy węzłów zlokalizowanych w górnym odcinku szyi (węzły szyjne przednie i tylne, węzły podżuchwowe, bródkowe, przed- i zauszne oraz potyliczne). Drenują one chłonkę z różnych okolic anatomicznych głowy, a za ich powiększenie w zdecydowanej większości odpowiadają procesy infekcyjne (tab. 2 i ryc. 1A i B).

Całkiem odmienne przyczyny prowadzą do powiększenia węzłów chłonnych dolnych regionów szyi (w tym dołów nadobojczykowych). Stwierdzenie patologicznej masy (pakietu węzłowego) w tej okolicy silnie wskazuje na proces nowotworowy, choć jak w każdym przypadku, tak i w tej sytuacji można spotkać wyjątki. Należy podkreślić, że w przypadku powiększenia węzłów nadobojczykowych po stronie prawej potencjalnej patologii należy szukać w klatce piersiowej/śródpiersiu (ryc. 2A i B).

Zajęcie węzłów nadobojczykowych po stronie lewej z reguły wskazuje na pierwotny proces patologiczny w samym węźle (namnażające się komórki chłoniaka) lub w obrębie jamy brzusznej z przerzutami do węzła chłonnego (węzeł Virchowa).

Rycina 3. Olbrzymi guz śródpiersia (bulky tumor) u dziecka z zespołem żyły głównej górnej

Po lokalizacji drugim istotnym elementem algorytmu postępowania są odchylenia w badaniu fizykalnym samego węzła. Ocenie powinno się poddać wielkość i spoistość węzłów chłonnych oraz zmiany skóry nad powiększonym węzłem chłonnym. Przyjmuje się, że ryzyko choroby nowotworowej rośnie wraz z wielkością węzłów chłonnych. I tak węzły <2 cm, niepowiększające się, często zlokalizowane symetrycznie, a nie w jednej okolicy anatomicznej, z reguły nie wymagają dodatkowych działań diagnostycznych ani terapeutycznych. Z kolei węzły >2-3 cm, twarde, położone asymetrycznie (w jednej okolicy anatomicznej), zlewające się w pakiety, muszą budzić czujność onkologiczną.^10,13

Zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie i tkliwość skóry nad powiększonym i miękkim węzłem chłonnym z reguły wskazuje na zapalenie węzła chłonnego. Z kolei węzły układające się w pakiety, twarde i niebolesne podczas badania palpacyjnego są charakterystyczne dla choroby nowotworowej.

O ile wystąpienie kilkudniowej gorączki, szczególnie wśród objawów zakażenia dróg oddechowych, nie jest niczym nadzwyczajnym, o tyle gorączka u dziecka z powiększonym węzłem/węzłami chłonnymi (w tym szyjnymi), utrzymująca się ponad 10 dni, bez typowych objawów zakażenia, jest objawem niepokojącym. Stwierdzenie utraty masy ciała (>10% w ciągu 6 miesięcy), nadmiernej potliwości (szczególnie w nocy) oraz gorączki u dziecka z powiększonym węzłem chłonnym to tzw. objawy typu B, które występują najczęściej w chłoniaku Hodgkina.¹¹ Można je również stwierdzić w innych chorobach nowotworowych i w gruźlicy. W końcu bladość powłok skórnych, wybroczyny na skórze, powiększenie wątroby i/lub śledziony są typowymi objawami występującymi w ostrej białaczce, w której przebiegu zlokalizowane lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych jest jednym z częściej stwierdzanych odchyleń w badaniu przedmiotowym.^14,15

Nasilający się kaszel u dziecka z powiększonymi węzłami okolicy szyi, szczególnie jeśli towarzyszą mu duszność, poszerzenie naczyń szyjnych oraz obrzęk twarzy, to objawy ucisku dużego guza śródpiersia na drogi oddechowe oraz zespołu żyły głównej górnej (ryc. 3). Na takie rozpoznanie może wskazywać już wstępne badanie fizykalne (stłumienie odgłosu opukowego/ściszenie szmerów oddechowych nad płucami).

W takiej sytuacji dziecko powinno natychmiast znaleźć się na oddziale hematologii/onkologii dziecięcej. Jak najszybsze rozpoczęcie leczenia cytostatycznego w celu zmniejszenia masy guza (stan bezpośredniego zagrożenia życia) jest wtedy decydujące.

Tabela 3. Objawy wskazujące na konieczność przeprowadzenia diagnostyki onkologicznej

Jak widać, dobrze zebrany wywiad oraz przeprowadzone badanie fizykalne w połączeniu z umiejętnością interpretacji stwierdzanych odchyleń u dziecka mogą w zasadniczy sposób ograniczyć liczbę schorzeń odpowiedzialnych za powiększenie węzłów szyjnych, a tak naprawdę podzielić pacjentów na tych, którzy wymagają pilnej diagnostyki i leczenia, oraz tych, którzy wymagają jedynie kontroli (często u lekarza podstawowej opieki medycznej). Wskazania do poszerzenia diagnostyki u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych zebrano w tabeli 3.

Reaktywne (związane z zakażeniem) powiększenie węzłów chłonnych

Rycina 5. Powiększenie węzłów chłonnych prawego kąta żuchwy (pakiet – tkliwy i dość miękki podczas badania palpacyjnego) u chłopca z bakteryjnym zapaleniem węzłów chłonnych

Koncentrując się tylko na rejonie szyi, należy wyraźnie jeszcze raz podkreślić, że to zakażenie (zarówno wirusowe, jak i bakteryjne) jest najczęstszą przyczyną powiększenia węzłów chłonnych w tej okolicy. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. odczynową limfadenopatią (reactive adenopathy) jako odpowiedzią tkanki węzłowej (proliferacja limfocytów, komórek plazmatycznych, makrofagów) na miejscową lub uogólnioną infekcję (zakażenie EBV, CMV, HSV, Coxsackie, adenowirusami).¹² Zakażenia te prowadzą z reguły do umiarkowanego (czasem uogólnionego) powiększenia węzłów chłonnych (zwykle nie przekraczają one 2 cm), które mogą być tkliwe w badaniu palpacyjnym oraz w zdecydowanej większości przypadków nie mają tendencji do układania się w pakiety. Często nie można ustalić czynnika etiologicznego zakażenia, a proces odpowiedzialny za powiększenie węzłów chłonnych samoistnie wygasa, nim podjęte zostaną jakiekolwiek działania terapeutyczne. W opublikowanym w 2016 r. badaniu Bozlaka i wsp., które objęło 277 dzieci z powiększonymi węzłami chłonnymi okolicy szyi, etiologię limfadenopatii udało się ustalić tylko w 41,3% przypadków. Zakażenie potwierdzono w 27%, a chorobę nowotworową tylko w 2,7% przypadków. Dlatego należy przyjąć, że w ponad 85% przypadków autorzy badania mieli do czynienia z reaktywnym powiększeniem węzłów chłonnych.⁸