Dostęp Otwarty

Zasady stosowania immunoterapii alergenowej u dzieci

dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. UJ

Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. UJ, Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii, UJ CM, ul. Wielicka 265, 30-663 Kraków; e-mail: mijarosz@cyf-kr.edu.pl

Small cichocka jarosz ewa opt

dr hab. n. med. Ewa Cichocka-Jarosz, prof. UJ

Immunoterapia alergenowa jest obecnie uznawana za jedyną możliwość przyczynowego leczenia chorób alergicznych zależnych od IgE, która zmienia ich naturalny przebieg. Metoda ta łagodzi objawy alergii, zmniejsza zapotrzebowanie na leki objawowe i poprawia jakość życia pacjentów.

Wprowadzenie

Immunoterapia alergenowa (AIT – allergen immunotherapy) to metoda leczenia chorób alergicznych, która ma wieloletnią historię liczącą ponad 100 lat. Początki immunoterapii podawanej drogą podskórną (SCIT – subcutaneous immunotherapy) sięgają 1911 roku, z kolei immunoterapię podjęzykową (SLIT – sublingual immunotherapy) po raz pierwszy zastosowano w połowie lat 80.1 Obecnie AIT stała się jedyną znaną próbą przyczynowego leczenia chorób alergicznych zależnych od IgE, czyli postępowania, które potencjalnie zmienia ich naturalny przebieg, zalecaną zarówno u dzieci, jak i dorosłych.

Głównym wskazaniem do AIT są choroby alergiczne górnych i dolnych dróg oddechowych. Leczenie to długotrwale łagodzi objawy alergii, hamując ich postęp od łagodniejszych do ciężkich (np. u dzieci chorych na alergiczny nieżyt nosa działa prewencyjnie, zmniejszając ryzyko rozwoju astmy atopowej, a u chorych na astmę zapobiega pogłębieniu się ciężkości jej objawów i redukuje częstość zaostrzeń), co wiąże się z możliwością zmniejszenia dawek leków objawowych, może też przeciwdziałać nabywaniu uczulenia na nowe alergeny oraz poprawiać jakość życia.2 Z tego powodu dzieci są optymalnymi kandydatami do leczenia za pomocą AIT, gdyż wywiad chorobowy w ich przypadku jest z reguły krótki (nie przekracza kilku lat), a stopień zmian destrukcyjnych wynikających z przewlekłego stanu zapalnego – mniejszy niż u dorosłych z wieloletnim wywiadem chorobowym. Aby osiągnąć pełny efekt terapeutyczny, AIT musi być prowadzona co najmniej przez 3 lata.

Na całym terytorium Unii Europejskiej stosowanie preparatów alergenowych zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu alergii reguluje Dyrektywa 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 r. w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi (Dz.U. L 311 z 28.11.2001, str. 67).3 Nadrzędną instytucją koordynującą ocenę jakości produktów leczniczych stosowanych u ludzi i do celów weterynaryjnych oraz nadzór nad nimi jest European Medicines Agency (EMA). W 2007 roku utworzono przy niej Paediatric Committee, który stawia bardzo wysokie wymogi badaniom dotyczącym produktów leczniczych przeznaczonych dla dzieci, w tym preparatów stosowanych do immunoterapii alergenowej.4

Mechanizmy immunoterapii

Bez względu na rodzaj stosowanego alergenu oraz drogę jego podania (podskórną lub podjęzykową) mechanizmy AIT są podobne. Ich kluczowy efekt wiąże się z indukcją tolerancji immunologicznej i z działaniem przeciwzapalnym poprzez modyfikację funkcji komórek Th2, Treg, Breg, naturalnych komórek limfoidalnych i innych, które biorą udział w patogenezie zapalenia alergicznego.5 Proces ten przebiega etapami (wczesna desensytyzacja, wczesna tolerancja, długotrwała immunotolerancja) i rozpoczyna się wraz z podaniem pierwszych dawek AIT (faza dawki początkowej), a trwa przez cały okres leczenia (faza dawki podtrzymującej).5

Wskazania do immunoterapii alergenowej u dzieci

Aktualnie obwiązujące wskazania do AIT określają międzynarodowe wytyczne.6-10 Do leczenia kwalifikują się pacjenci, którzy spełniają równocześnie kryteria kliniczne i immunologiczne oraz u których nie stwierdza się przeciwwskazań do leczenia.

Kryteria kliniczne:

  • okresowy lub przewlekły alergiczny nieżyt nosa w stopniu umiarkowanym do ciężkiego, w tym miejscowy alergiczny nieżyt nosa11
  • alergiczny nieżyt nosa i spojówek
  • dobrze kontrolowana astma atopowa (najczęściej współistniejąca z alergicznym nieżytem nosa) o stopniu ciężkości obejmującym postaci epizodyczną i przewlekłą od lekkiej do umiarkowanej. Należy podkreślić, że w przeciwieństwie do alergicznego nieżytu nosa astma jest chorobą heterogenną o różnych patomechanizmach i związanych z nimi endotypach, a kwalifikację do AIT spełnia wyłącznie astma atopowa. Dodatkowo AIT w leczeniu astmy stanowi jedynie metodę uzupełniającą leczenie farmakologiczne, a jej podjęcie wymaga szczegółowej analizy bilansu potencjalnych korzyści i ryzyka
  • alergia na jady owadów błonkoskrzydłych (stanowi odrębne zagadnienie).12

Skuteczność AIT w atopowym zapaleniu skóry nie jest dobrze udokumentowana, a doustna immunoterapia w alergii pokarmowej nadal pozostaje procedurą eksperymentalną, niezalecaną rutynowo.

Small 42986

Tabela 1. Komponenty alergenowe przydatne w szacowaniu skutecznej immunoterapii alergenowej13

Kryteria immunologiczne:

  • podłoże alergii zależne od IgE potwierdzone badaniami in vivo (dodatnie testy skórne) lub in vitro (obecne swoiste IgE [sIgE] w surowicy dla ekstraktów alergenowych lub w przypadkach diagnostycznie wątpliwych dla komponent alergenowych), uczulenie na alergeny powietrznopochodne: pyłek drzew wczesnych (olcha, leszczyna), drzew późnych (brzoza), traw i żyta, chwastów (bylica, babka pospolita), roztoczy kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), sierść kota i zarodniki grzybów pleśniowych (w przypadku dwóch ostatnich alergenów słaba siła dowodów na skuteczność leczenia). Do wyników diagnostyki komponentowej należy odnosić się krytycznie, tylko część z nich istotnie wpływa na ocenę klinicznego znaczenia alergii (tab. 1)13
  • potwierdzenie istotnego klinicznie uczulenia, tzn. faktu, że ekspozycja na alergen w warunkach naturalnych (najczęściej stosowana) lub w teście prowokacji (ekspozycja kontrolowana w celach diagnostycznych) z podaniem alergenu donosowo lub dospojówkowo, rzadziej dooskrzelowo, wywołuje u dziecka istotne, powtarzalne objawy kliniczne.11,14 W Polsce prowokacje z alergenem u dzieci są wykonywane kazuistycznie.

Przeciwwskazania do immunoterapii alergenowej u dzieci

Small 42946

Tabela 2. Bezwzględne i względne przeciwwskazania kliniczne do immunoterapii alergenowej bez względu na drogę podania (SLIT i SCIT) i grupę wiekową (dzieci i dorośli)15

Poza spełnieniem wskazań do immunoterapii konieczne jest wykluczenie przeciwwskazań do leczenia. Dzieli się je na bezwzględne i względne, z których część ma charakter czasowy (tab. 2).15 Jednym z kryteriów jest wiek dziecka. Za bezwzględne przeciwwskazanie przyjmuje się wiek poniżej 2 r.ż., a wiek poniżej 5 r.ż. jest przeciwwskazaniem względnym. W obowiązujących wytycznych znacznie złagodzono przeciwwskazania do AIT wynikające z chorób towarzyszących. Przykładowo obecnie jedynie za względne przeciwwskazanie u dzieci uważa się jednonarządową dobrze kontrolowaną chorobę autoimmunizacyjną (np. chorobę Hashimoto, cukrzycę typu 1), jeśli korzyść z immunoterapii przeważa nad ryzykiem.15