Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt (ZCPP) to niezwykle częsta grupa dolegliwości, których ani obecności, ani nasilenia nie można wytłumaczyć przyczyną organiczną czy nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi¹.

Zaburzenia czynnościowe występują u znacznego odsetka niemowląt i według publikacji Vandenplasa i wsp. z 2015 roku² dotyczą blisko 55% dzieci. Najczęstsze z nich to:

• ulewanie (41-67%)
• zaparcie czynnościowe (10-30%)
• kolka niemowlęca (20-26%).

Trzeba sobie także zdawać sprawę, że często zaburzenia współwystępują w różnych zestawieniach. I tak w badaniu przeprowadzonym przez Bellaïchego i wsp. z 2018 roku³ okazało się, że 78% niemowląt cierpiało na więcej niż jedną dolegliwość tzw. trawienną, 63% na co najmniej 2, a 15% na 3 lub więcej. W tej samej pracy autorzy wykazali, że im więcej występowało skojarzonych ze sobą zaburzeń czynnościowych, tym częściej obserwowano u dzieci:

• mniejsze przyrosty masy ciała
• większą potrzebę stosowania dodatkowych leków (2 lub więcej)
• gorszą jakość życia
• krótszy okres karmienia piersią
• późniejszą poprawę kliniczną.

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u dzieci wywołują u ich rodziców niepokój, frustrację i długotrwały stres ze względu na to, że niemowlęta dotknięte tymi dolegliwościami wykazują znacznego stopnia niepokój oraz płaczliwość.

Bliscy dziecka szczególnie silnie odczuwają następstwa kolki jelitowej, choć ulewanie i zaparcie także mogą niekorzystnie wpływać na emocje i wzajemne relacje między rodzicami czy rodzicami a dzieckiem. Te złożone konsekwencje to m.in.:

• niepewność rodzicielska⁴, niepokój oraz stres^1,5
• więcej poporodowych objawów depresji u matek⁶
• przedwczesne rezygnowanie z karmienia piersią⁵
• suboptymalne zachowania społeczne i emocjonalne matek podczas karmienia⁷
• mniej pozytywne zachowania społeczne niemowląt w stosunku do matek⁸
• mniejsze zaangażowanie matek i ich mniejsza wrażliwość na pozytywne sygnały niemowląt⁸
• suboptymalne interakcje matek i ojców ze swoimi dziećmi⁹
• konieczność korzystania przez rodziców ze zwolnień lekarskich i wiążące się z tym następstwa¹⁰
• wyzwania związane z obniżoną jakością życia rodziny^11,12
• płacz dziecka, który niekorzystnie wpływa również na dobrostan całej rodziny.

W konsekwencji zwiększa się liczba porad związanych nie tylko ze stanem zdrowia dziecka, lecz także pozostałych członków rodziny¹.

Rodzice w tej trudnej sytuacji oczekują od lekarza wsparcia, a jego zadaniem jest ich uspokojenie i wyjaśnienie im, że dolegliwości te mają charakter przejściowy i medycyna zna sprawdzone sposoby radzenia sobie z nimi¹³. Zbyt późna reakcja, brak wskazania właściwego postępowania, zwłaszcza dietetycznego, wiążą się z narastającym zmęczeniem, spadkiem wydajności w pracy, zwolnieniami lekarskimi w przypadku rodziców, a także z naciskami wywieranymi na lekarzy przez opiekunów domagających się pogłębionej, niepotrzebnej diagnostyki i leczenia. Farmakoterapia, pomijając jej koszty, może nie być obojętna dla zdrowia dziecka¹³.

Na to, jak zaburzenia czynnościowe u niemowląt wpływać mogą na wzrost kosztów, zwrócili uwagę w swojej publikacji m.in. Mahon i wsp.¹⁴. Wykazali, że w Wielkiej Brytanii koszty terapii niemowlęcych ZCPP wyniosły w latach 2014-2015 co najmniej 72,3 mln funtów rocznie. Lwią część (ponad połowę) pokrył ubezpieczyciel społeczny, niemałą kwotę wydali także rodzice, którzy z własnej kieszeni płacili za leki dostępne bez recepty. W Stanach Zjednoczonych samo ulewanie stanowi przyczynę ponad miliona wizyt lekarskich¹⁵. Według danych z Francji i Hiszpanii 23-28% wizyt lekarskich związanych jest z ulewaniami i kolką^16,17.

ZCPP u niemowląt uchodziły dotychczas za błahe, przejściowe i niepozostawiające żadnych następstw dolegliwości. W najnowszych badaniach wykazano jednak, że zwiększają one ryzyko zaburzeń czynnościowych w późniejszych okresach życia; i tak^2,18,19:

• kolka niemowlęca – może być powiązana z pojawieniem się w późniejszych latach: problemów ze strony układu pokarmowego (u 28% dzieci w wieku 13 lat), atopii, migreny, zaburzeń poznawczych i behawioralnych
• zaparcie czynnościowe – według badań 15% niemowląt, które cierpiały na zaparcie po 6 miesiącu życia, miało ten problem również w wieku 3 lat
• regurgitacje niemowlęce (ulewanie) – u niemowląt, u których dolegliwość ta utrzymuje się dłużej, czyli występuje jeszcze w 2 roku życia, ryzyko pojawienia się refluksu w 9 roku życia jest dużo większe.

Tak częste występowanie ZCPP we wczesnym okresie niemowlęcym można wiązać m.in. z niedojrzałością układu pokarmowego dziecka jako jedną z przyczyn predysponujących do rozwoju dolegliwości trawiennych¹³.

Układ pokarmowy noworodka i niemowlęcia spełnia co prawda wszystkie podstawowe funkcje, jednak jego dojrzałość czynnościowa u poszczególnych dzieci bywa zróżnicowana. Uwarunkowane to jest – poza cechami wrodzonymi (indywidualnie zróżnicowane tempo dojrzewania anatomicznego i funkcjonalnego) – rodzajem porodu (naturalny lub cięciem cesarskim), sposobem karmienia (piersią lub sztucznie) czy przebytymi w okresie okołoporodowym zakażeniami i innymi schorzeniami obserwowanymi w tym czasie.

Proporcjonalnie mały żołądek i krótki przełyk nie są w stanie przyjąć jednorazowo stosunkowo dużych objętości pokarmu. Zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku sprzyja pojawieniu się typowych dla wieku niemowlęcego regurgitacji i ulewania, a niekiedy może prowadzić do objawowej choroby refluksowej przełyku¹³. Aktywność i ilość enzymów trawiennych wydzielanych w układzie pokarmowym niemowląt różnią się od aktywności i ilości enzymów obserwowanych u osób dorosłych – dojrzewają one w różnym czasie (większość enzymów trawiennych osiąga aktywność taką jak u dorosłych już w 6 miesiącu życia, np. laktaza niemal zaraz po urodzeniu, ale amylaza trzustkowa i pepsyna dopiero w 11-12 miesiącu życia)²⁰. W tym wieku zmniejszone jest wydzielanie soku żołądkowego, a jego pH jest stosunkowo wysokie (pH 4) – to negatywnie wpływa na trawienie białka oraz sprzyja przemieszczaniu się bakterii do dalszej części przewodu pokarmowego. Wydzielanie żółci oraz krążenie kwasów żółciowych są początkowo niedoskonałe, co przejściowo może upośledzać trawienie tłuszczów (zwłaszcza tych zawartych w mieszankach powstałych na bazie mleka krowiego) i przyczyniać się do powstawania mydeł wapniowych sprzyjających zaparciu²¹. Pierwsze dwa lata życia to także okres dojrzewania i stabilizowania się mikrobioty jelitowej – jej skład i funkcjonalność zbliżoną do mikrobioty obserwowanej u dorosłych dzieci uzyskują w 2-3 roku życia²². W kształtowaniu mikrobioty istotną rolę poza rodzajem porodu (cięcie cesarskie, poród naturalny) odgrywają także sposób karmienia (optymalny – piersią) oraz ilość i jakość dostarczanych organizmowi naturalnych lub zbliżonych do naturalnych prebiotyków. Kształtowanie się mikrobioty jelitowej od urodzenia do jej stabilizacji, typowej dla dorosłych, przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Czynniki kształtujące mikrobiotę jelitową dziecka (opracowanie własne)²²