Interwencje żywieniowe jako podstawowy sposób terapii w przypadku ulewania, kolki niemowlęcej i zaparcia

W badaniach wykazano, że niemowlęta cierpiące z powodu ZCPP zazwyczaj poddawane są niepotrzebnej diagnostyce i terapii farmakologicznej, które na dodatek często nie przynoszą oczekiwanej poprawy^13,24,25. Nie ma również dobrych metodologicznie i ilościowo badań potwierdzających skuteczność różnego typu postępowania farmakologicznego w przypadku kolki niemowlęcej i ulewań^13,26,27. Biorąc pod uwagę, że interwencje żywieniowe okazały się nie tylko skuteczne, lecz, co ważne, także bezpieczne, są one obecnie podstawową i zalecaną – w przeciwieństwie do inwazyjnej diagnostyki czy wątpliwej terapii farmakologicznej – metodą postępowania^13,28. Dlatego też u dziecka z ZCPP:

• karmienie piersią jest niemal zawsze postępowaniem z wyboru:
  • mleko matki ze względu na swój unikatowy skład jest najlepszym pokarmem dla niemowląt z ZCPP
  • zaleca się kontynuację karmienia naturalnego, a ZCPP nie są powodem do przerwania karmienia piersią
• w przypadku dziecka karmionego mieszanką mleczną lub w sposób mieszany:
  • przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego wskazane jest rozważenie interwencji żywieniowej, czyli zastosowanie żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (ŻSPM; food for special medical purposes)
  • ŻSPM to preparaty, których skład ma za zadanie złagodzić dolegliwości związane z ulewaniem, kolką i trudnościami w oddawaniu stolca (zaparciem czynnościowym)
  • wprowadzanie ŻSPM powinno się odbywać pod nadzorem lekarza i po konsultacji z nim.

Jakie ważne składniki występujące w ŻSPM są odpowiedzialne za poprawę kliniczną w ZCPP u niemowląt?

Składniki, których skuteczne działanie w przebiegu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego udokumentowano w badaniach klinicznych, przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Składniki, których należy poszukiwać w mlekach specjalistycznych

Postępowanie dietetyczne w przypadku najczęstszych ZCPP u niemowląt

Wstępem do wdrożenia każdej interwencji żywieniowej powinien być dobrze i szczegółowo zebrany wywiad żywieniowy (najlepiej, żeby przed wizytą matka lub opiekunowie prowadzili przez kilka dni dzienniczek żywieniowy dziecka z uwzględnieniem: kiedy, w jakiej ilości i jakie pokarmy były podawane oraz kiedy i jakie objawy wystąpiły).

Skuteczna interwencja żywieniowa może doprowadzić do zmniejszenia liczby stosowanych środków farmakologicznych (np. nieuzasadnionego i zbyt powszechnego podawania inhibitorów pompy protonowej i inhibitorów receptora H2 z powodu domniemanej choroby refluksowej przełyku), których używanie we wczesnym okresie życia może być nieobojętne dla zdrowia⁴⁷.

Z praktycznego punktu widzenia należy wyjaśnić rodzicom, że skuteczność preparatów specjalistycznych można zaobserwować wyraźnie zwykle dopiero po około 7 dniach ich stosowania. Dlatego mimo braku natychmiastowej poprawy nie zaleca się odstawiania danego preparatu przeznaczonego do postępowania w ZCPP. Uświadomienie tego faktu matkom zdecydowanie pomaga im spokojniej dotrwać do uzyskania efektu, zmniejsza ich utrwalający się z każdym dniem niepokój, co ma dwukierunkowy korzystny efekt.

Interwencje żywieniowe w ulewaniach

Bez względu na sposób karmienia (naturalny, mlekiem modyfikowanym czy sposób mieszany) podstawowym obowiązkiem lekarza jest uspokojenie matki/rodziców i wyjaśnienie, że samo ulewanie bez objawów alarmowych jest fizjologią, a dzieci powszechnie określane są mianem rozkosznych ulewaczy (happy spitters)⁴⁸.

Postępowanie u dzieci karmionych wyłącznie piersią

• Nie zalecaj przerywania karmienia piersią^13,25.
• W przypadku ulewań i towarzyszących im objawów niepokoju należy rozważyć konsultację u doradcy laktacyjnego^13,24,25.
• W przypadku podejrzenia, że ulewanie i niepokój są objawami alergii dziecka na białka mleka krowiego, można na próbę zalecić matce stosowanie przez okres 2-4 tygodni diety bezmlecznej^13,24,25. Jeśli postępowanie to nie przyniesie efektu, matka powinna z powrotem zacząć spożywać mleko i jego przetwory.
• Można – jeśli to konieczne – skorygować częstość karmień, a także zmniejszyć objętość posiłków, jednak takie postępowanie może też prowadzić do zaburzeń karmienia.
• Następnym krokiem jest zagęszczanie pokarmu – takie postępowanie zmniejsza zarówno częstotliwość, jak i objętość ulewań i niekiedy poprawia także przyrosty masy ciała^39,49. Należy jednak pamiętać, że taka interwencja może potencjalnie prowadzić do skrócenia czasu karmienia piersią.

Dzieci karmione mlekiem modyfikowanym lub w sposób mieszany

• W przypadku samych ulewań, bez niepokoju²⁴, przeanalizuj historię sposobu karmienia, a następnie, jeśli posiłki są zbyt obfite w stosunku do masy ciała, zredukuj ich objętość. W dalszej kolejności podejmij próbę podawania mniejszych posiłków, ale częściej, tak aby zapewniały prawidłową całodobową podaż pokarmu. Jeśli powyższe działanie nie przyniesie efektu, zaproponuj zagęszczanie mleka modyfikowanego lub karmienie gotowymi preparatami z zagęstnikiem – tzw. mleko AR (optymalnym rozwiązaniem ze względu na liczbę przeprowadzonych badań jest mączka z chlebowca świętojańskiego)^13,25,42. Znając korzystne działanie prebiotyków i postbiotyków na konsystencję stolca⁴⁵, zasadne wydaje się ich dodanie do preparatu z zagęstnikiem.
• Ponieważ niekiedy ulewanie i niepokój mogą być objawami alergii na białka mleka krowiego u niespokojnych, ulewających niemowląt karmionych sztucznie, można na próbę przez okres 2-4 tygodni zastosować hydrolizat białek mleka o znacznym stopniu hydrolizy^13,50,51. W przypadku braku skuteczności takiego postępowania należy powrócić do standardowego mleka modyfikowanego lub mieszanki specjalistycznej.

Interwencje żywieniowe w kolce niemowlęcej

W związku z tym, że istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące efektów interwencji żywieniowych u dzieci z kolką niemowlęcą, opisane poniżej sposoby leczenia żywieniowego należy rozpatrywać indywidualnie po rozważeniu bilansu korzyści i ryzyka⁵².

Dzieci karmione piersią