Patofizjologia

W obrazie laryngoskopowym w większości przypadków stwierdza się paradoksalny ruch strun głosowych (tj. ich przywiedzenie w fazie wdechowej prowadzące do zwężenia światła głośni i duszności wdechowej w przeciwieństwie do stanu prawidłowego, gdy fazie wdechowej towarzyszy ruch odwiedzeniowy strun głosowych)⁵⁹.

Obraz kliniczny

W odpowiedzi na czynnik zewnętrzny (np. wysiłek fizyczny, stres) dochodzi do wystąpienia duszności o charakterze wdechowym, stridoru wdechowego (w nasilonym przebiegu słyszalne mogą również być stridor wydechowy, a nawet świsty wydechowe)^58,60.

Obturacja krtani indukowana wysiłkiem (EILO – exercise-induced laryngeal obstruction) jest typowym przykładem funkcjonalnego zaburzenia drożności krtani. Charakterystyczną cechą EILO jest czas ujawniania się objawów oddechowych, tj. w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego, podczas gdy w przypadku bronchokonstrykcji indukowanej wysiłkiem symptomy występują w ciągu 20 min po zaprzestaniu wysiłku. Duszności w przebiegu EILO towarzyszy szorstki lub wysokotonowy, przechodzący w stridor, świst wdechowy, czasem szybko się kończący, z następującą hiperwentylacją i/lub objawami paniki mimo przerwanego wysiłku^60,61.

Rozpoznanie

Diagnozę IOK standardowo stawia się na podstawie typowego obrazu laryngoskopowego w trakcie oddziaływania czynnika wywołującego w połączeniu z objawami klinicznymi. Spełnienie tego warunku jest trudne wobec braku w powszechnym użyciu adekwatnego sprzętu (oprzyrządowania laryngoskopowego możliwego do wykorzystania np. w trakcie intensywnego biegu)^58,64.

W trakcie epizodu IOK obserwuje się ruch przywiedzeniowy na ogół 2/3 przednich odcinków strun głosowych, z pozostawieniem wąskiej szpary głośni, czemu może towarzyszyć również ruch przywiedzeniowych fałszywych strun głosowych i/lub wpadanie fałdów nalewkowo-nagłośniowych czy nawet nagłośni do głośni (stąd wcześniejsze określenie „exercise-induced laryngomalacia”).

Badania czynnościowe płuc (spirometria, oscylometria) nie są pomocne w rozpoznawaniu IOK.

Diagnostyka różnicowa

Podkreślana jest rola schorzeń współtowarzyszących: astmy, stanów zapalnych nosogardła, refluksu żołądkowo-przełykowego. Klinicznym wyzwaniem może być napad duszności w przebiegu IOK u chorego na astmę, który przypomina jej ciężkie zaostrzenie. Kluczowe znaczenie w identyfikacji IOK będą miały: objaw duszności wdechowej, brak reakcji na podawany β₂-mimetyk, niewystępowanie hipoksemii, natomiast z reguły stwierdza się obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO₂). Należy podkreślić, że sama bronchokonstrykcja może wywołać IOK. Z tego względu możliwa jest jednoczesna obecność duszności krtaniowej i astmatycznej. IOK jest często błędnie rozpoznawana jako astma ciężka, trudna w leczeniu^58,59,64.

Leczenie

Dotychczas nie ustalono leczenia wynikającego z odpowiednio kontrolowanych badań klinicznych. Wiele doniesień na temat terapii ma charakter anegdotyczny, bez pełnego opisu metod diagnostycznych i schematu postępowania terapeutycznego. W piśmiennictwie wymieniane są następujące metody leczenia: pomoc logopedyczna, fizjoterapia, psychoterapia, biofeedback. Z zakresu farmakoterapii wskazywano na ipratropium w inhalacji jako środek zmniejszający objawy EILO, a także na małe dawki leków antydepresyjnych (amitryptyliny) w połączeniu z leczeniem logopedycznym. Sugeruje się również, że korzystne efekty przynoszą trening mięśni wdechowych oraz iniekcje z botuliny. Z kolei postępowanie chirurgiczne (supraglottoplastyka) jest podejmowane w celu identyfikacji objawów laryngomalacji z obfitymi fałdami nalewkowo-nagłośniowymi w przebiegu EILO^58-61.

Aby zapobiec duszności krtaniowej oraz zmniejszyć ryzyko występowania jej epizodów, zaleca się unikanie ekspozycji na czynniki wyzwalające oraz kontrolę przebiegu ewentualnie współtowarzyszących chorób (astmy, refluksu żołądkowo-przełykowego, stanów zapalnych zatok obocznych nosa).

Napadowy skurcz krtani

Napadowy skurcz krtani (laryngospazm [laryngospasm] – stan wymieniany w piśmiennictwie) definiowany jest jako całkowite lub prawie całkowite zamknięcie głośni (zwarcie strun głosowych) pod wpływem czynnika drażniącego, które prowadzi do hipoksemii. Nie został on omówiony we fragmencie dotyczącym IOK, chociaż stan ten zawierałby się w ogólnej definicji IOK^65-67.

Laryngospazm jest głównie opisywany w kontekście nie tylko procedury intubacji, a zwłaszcza ekstubacji, lecz także bronchoskopii, a według niektórych również u części osób tonących. Rozumiany jako mechanizm obronny jest odpowiedzią organizmu na mechaniczny czynnik drażniący (np. rurkę intubacyjną, końcówkę bronchoskopu). W sytuacji istotnego ograniczenia drożności krtani następuje zmniejszenie wentylacji, w następstwie czego dochodzi do hipoksemii, a przedłużający się epizod może skutkować obrzękiem płuc^66,67.

Postępowanie zapobiegające temu zdarzeniu w przypadku bronchoskopii polega na adekwatnym nasiękowym miejscowym znieczuleniu krtani i jej okolic za pomocą lignokainy. W przypadku wykonywania manewrów z użyciem rurki intubacyjnej zaleca się odpowiednie przygotowanie farmakologiczne pacjenta (podanie propofolu, siarczanu magnezu, lignokainy przed planowaną ekstubacją). W sytuacji wystąpienia laryngospazmu należy podjąć mechaniczną wentylację 100-procentowym tlenem, zastosować manewr Larsona (ucisk w okolicy za małżowiną uszną) lub rozpocząć wykonywanie delikatnych ucisków klatki piersiowej, a przy przedłużającym się epizodzie konieczne jest podanie propofolu (w małej dawce), względnie midazolamu, i w ostateczności sukcynylocholiny. Jeśli wystąpi hipokalcemia, trzeba dożylnie podać 10% chlorku wapnia⁶⁷. Napadowy skurcz krtani u dzieci jest również wskazywany jako objaw tężyczki jawnej przy obniżeniu stężenia Ca²⁺ w surowicy – dawniej sytuację tę najczęściej obserwowano u dzieci z niedoborem witaminy D₃ w przebiegu krzywicy.

Ciało obce w obrębie górnych dróg oddechowych

Definicja