Podejrzenie choroby spichrzeniowej można wysunąć na podstawie zajęcia innych, poza śledzioną, narządów (np. powiększenie wątroby, anomalie szkieletu, zmiany neurologiczne). Nieprawidłowości kości mogą być widoczne na zwykłych zdjęciach radiologicznych, a ogniskowe zmiany w śledzionie można zauważyć w USG. Rozpoznanie potwierdza wykazanie konkretnego niedoboru enzymu i/lub mutacji genetycznej.

Hipersplenizm

Powiększenie śledziony może być przyczyną hipersplenizmu, czyli sekwestracji i nadmiernego niszczenia krwinek (zwykle wszystkich, choć bywa ograniczone do 1 lub 2 linii komórkowych) przez makrofagi śledzionowe. Cechy hipersplenizmu nie zależą od stopnia powiększenia śledziony. Jeśli powiększenie organu jest spowodowane np. amyloidozą lub przerzutem nowotworowym, to hipersplenizm nie występuje (może wystąpić hiposplenizm). W przypadku powiększenia śledziony w przebiegu nowotworów układu chłonnego cechy hipersplenizmu nawet przy dużej śledzionie nie są tak wyraźne jak w przebiegu nadciśnienia wrotnego czy choroby Gauchera.

Hipersplenizm odnosi się do objawów, które obejmują splenomegalię i obwodową cytopenię. Może być spowodowany wieloma chorobami, co z kolei wpływa na rokowanie w hipersplenizmie.

Termin „hipersplenizm” pojawił się po raz pierwszy w pracy Anatole’a Chauffarda w 1907 roku, a następnie użyli go Morawitz i Denecke⁵. W 1955 roku Dameshek podsumował, że hipersplenizm powinien być diagnozowany przy stwierdzeniu obecności 4 poniższych stanów:

• jedno- lub wieloliniowych cytopenii obwodowych
• kompensacyjnego rozrostu szpiku kostnego
• splenomegalii
• ustąpienia cytopenii po splenektomii.

Chociaż te 4 warunki nie zawsze dotyczą wszystkich przypadków, to są one powszechnie cytowane w piśmiennictwie i pozostają ważne w diagnostyce hipersplenizmu.

Hipersplenizm można podzielić na 3 kategorie ze względu na jego etiologię:

• hipersplenizm pierwotny – przyczyna nie jest jasna; przykładami są pierwotny rozrost śledziony i nietropikalna idiopatyczna splenomegalia
• hipersplenizm wtórny – przyczyna jest wyjaśniona; najczęstsze przyczyny to: infekcje, nadciśnienie wrotne, marskość wątroby z różnych przyczyn i zakrzepica żyły wrotnej, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory złośliwe, sferocytoza, autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna i talasemia, choroba Gauchera i choroba Niemanna-Picka, zaburzenia mieloproliferacyjne, zespół hemofagocytarny, hamartoma, torbiel śledziony, tętniak tętnicy śledzionowej i naczyniak jamisty
• hipersplenizm utajony – zarówno w pierwotnym, jak i we wtórnym hipersplenizmie, jeśli choroba podstawowa nie jest poważna, wraz z łagodnym przerostem szpiku kostnego i wystarczającą kompensacją szpiku kostnego cytopenie obwodowe mogą nie wystąpić. W tym przypadku hipersplenizm staje się utajony bez objawów. Jednak po zahamowaniu czynności krwiotwórczych szpiku kostnego przez takie czynniki, jak infekcja lub leki, dochodzi do jedno- lub wieloliniowej cytopenii obwodowej z towarzyszącymi objawami klinicznymi, która nie jest klasyfikowana jako ukryty hipersplenizm.

Chociaż dokładna patogeneza cytopenii obwodowych wywołanych hipersplenizmem wciąż jest niejednoznaczna, zidentyfikowano kilka mechanizmów^6,7. Obejmują one retencję dużej liczby leukocytów, erytrocytów i płytek krwi w śledzionie. Liczba zatrzymanych krwinek może być 5,5-20 razy większa niż u zdrowych osób, co skutkuje cytopenią obwodową. W badaniach z wykorzystaniem płytek krwi znakowanych izotopem wykazano, że w normalnych warunkach mniej więcej jedna trzecia płytek jest przechowywana w śledzionie, a pozostałe dwie trzecie we krwi krążącej. W hipersplenizmie 50-90% płytek krwi jest zatrzymywanych w powiększonej śledzionie, co powoduje zmniejszenie liczby płytek we krwi krążącej.

Innymi ważnymi przyczynami hipersplenizmu są nadmierna aktywacja makrofagów śledzionowych i fagocytoza przyczyniająca się do cytopenii.

Cytopenia w hipersplenizmie może być też spowodowana podwyższeniem stężenia wielu cytokin, w tym cytokin związanych z chemotaksją monocytów i aktywacją makrofagów, takich jak: makrofagowy czynnik stymulujący tworzenie kolonii (M-CSF – macrophage colony-stimulating factor), czynnik martwicy nowotworu (TNFβ – tumor necrosis factor β), interferon γ (IFNγ), interleukina (IL) 10 i inne.

Autoimmunizacja, produkcja w śledzionie przeciwciał opłaszczających krwinki, może również prowadzić do cytopenii. U pacjentów z marskością wątroby stwierdzono istotne zwiększenie stężenia przeciwciał przeciwpłytkowych skierowanych przeciwko glikoproteinie (GP) IIb/IIIa, a co za tym idzie – niszczenie płytek.

Diagnostyka hipersplenizmu

Ujemny wynik badania palpacyjnego nie wyklucza powiększenia śledziony i hipersplenizmu. USG i TK pozwalają ocenić wielkość śledziony, obecność zmian ogniskowych oraz dodatkowych śledzion. Wybór badań diagnostycznych zależy od podejrzewanej choroby podstawowej.

Hipersplenizm potwierdzają ocena morfologii krwi obwodowej (cytopenia) i biopsja aspiracyjna szpiku (wzmożona hematopoeza). Najpewniejszym badaniem jest scyntygrafia z użyciem radioaktywnego izotopu technetu wykazująca wzmożoną aktywność makrofagów śledzionowych.

Podsumowanie

Najczęstsze przyczyny splenomegalii u dzieci obejmują: infekcje, nowotwory złośliwe, zaburzenia regulacji odporności i niedokrwistości hemolityczne. Inne ważne przyczyny to: nadciśnienie wrotne, choroby spichrzeniowe oraz torbiele.

W przypadku większości dzieci z niewyjaśnioną splenomegalią prawdopodobną diagnozę można postawić na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz wstępnego obrazowania i wyników testów laboratoryjnych.

Hipersplenizm objawia się powiększeniem śledziony oraz cytopenią obwodową i może być spowodowany wieloma chorobami. Rozpoznanie hipersplenizmu potwierdza się za pomocą oceny morfologii krwi obwodowej i biopsji aspiracyjnej szpiku.