Zarówno z klasyfikacji DSM-5, jak i z ICD-11 z kategorii zaburzeń lękowych usunięto zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, które przyporządkowano do grupy zaburzeń obejmujących myśli natrętne i czynności przymusowe (podobnie jak trichotillomanię czy dysmorfofobię). Zespół stresu pourazowego oraz ostrą reakcję na stres przeniesiono do nowej kategorii zaburzeń związanych z traumą i czynnikami stresogennymi. Zgodnie z obecnie obowiązującą klasyfikacją DSM-5 do zaburzeń lękowych należą więc¹⁶:

• mutyzm selektywny
• separacyjne zaburzenia lękowe
• fobie swoiste
• społeczne zaburzenia lękowe (fobia społeczna)
• zaburzenia paniczne (zespół lęku napadowego)
• agorafobia
• zaburzenia lękowe uogólnione
• zaburzenia lękowe wywołane przyjmowaniem leków lub substancji psychoaktywnych
• zaburzenia lękowe wywołane stanem ogólnomedycznym
• inne zaburzenia lękowe określone i nieokreślone.

Poszczególne zaburzenia lękowe różnią się pod względem: charakteru nieprzyjemnego doznania emocjonalnego, wywołującego go bodźca oraz reakcji na strach czy lęk. Mają one znaczną tendencję do współwystępowania. Przyjrzenie się elementom kojarzonym ze źródłem lęku i reakcjom na nie pozwala na wyodrębnienie poszczególnych typów zaburzeń lękowych. Warto zaznaczyć, że kryterium podobieństw obrazu klinicznego jako źródło definicji jednostek klinicznych jest niedoskonałe i zapewne w przyszłości należy się spodziewać dalszych zmian ich opisów. Jeżeli chodzi o dzieci, to o patologicznym charakterze reakcji świadczą jej znaczące nasilenie, uporczywość oraz nieadekwatność do etapu rozwoju³⁵.

U pacjentów zgłaszających się do pediatry dość często diagnozuje się zespół lęku społecznego (SAD – social anxiety disorder). To zaburzenie zdrowia psychiczne­go rozpoczyna się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania, z najwyższymi wskaźnikami zapadalności w wieku 10-19 lat^36,37.

Zespół lęku społecznego może się wiązać z różnymi deficytami, jego wpływ na życie społeczne i szkolne dzieci jest bardzo szkodliwy. Wyraża się to w wyższych wynikach w skali samotności i w posiadaniu przez pacjentów mniejszej liczby przyjaciół niż ich rówieśnicy³⁸. Negatywne nastawienie do szkoły, a tym samym nieregularna frekwencja, i wysoki odsetek osób przedwcześnie kończących naukę również są typowe dla zjawiska SAD³⁸. U dorosłych SAD manifestuje się także upośledzeniem funkcjonowania w sferach społecznej i zawodowej³⁹. Często obserwuje się nawet obniżoną jakość życia⁴⁰. Związek SAD z innymi zaburzeniami zdrowia psychicznego, zwłaszcza afektywnymi, jest dość powszechny i ich współwystępowanie odnotowano u blisko 60% pacjentów³⁹. Ponadto SAD został zidentyfikowany jako czynnik ryzyka uzależnienia od alkoholu i konopi indyjskich⁴¹.

Dolegliwości somatyczne są silnie związane z zaburzeniami internalizacyjnymi w ogóle, a z zaburzeniami lękowymi w szczególności⁴². W badaniach z udziałem nastoletnich pacjentów z zaburzeniami lękowymi ponad 90% uczestników zgłosiło cierpienie z powodu co najmniej jednego objawu somatycznego⁴³. Ponadto w wielu badaniach wykazano pozytywną korelację między nasileniem dolegliwości somatycznych a nasileniem zaburzenia lękowego, a także ze stopniem ogólnego upośledzenia^43,44. W badaniu Ginsburg i wsp.⁴⁵ różnice w objawach somatycznych u dzieci i młodzieży z fobią społeczną, lękiem separacyjnym lub uogólnionym zaburzeniem lękowym były nieznaczne. Niepokój i ból brzucha były więc najczęstszymi objawami wszystkich tych trzech diagnoz, podczas gdy rumieniec był trzecim najczęściej zgłaszanym symptomem przez dzieci i młodzież z SAD. Pacjenci z SAD ze współistniejącą depresją doświadczali większej liczby i bardziej nasilonych objawów somatycznych niż osoby z samym SAD⁴³.

Istnieje wiele doniesień wskazujących na to, że dolegliwości somatyczne mogą negatywnie wpływać na funkcjonowanie dzieci i młodzieży z SAD. Młodzi pacjenci z SAD i nasilonymi objawami somatycznymi częściej unikali sytuacji wywołujących strach, a znajome relacje były dla nich bardziej problematyczne⁴⁵. Przede wszystkim większość dzieci i młodzieży z SAD pozostaje pod opieką lekarza ogólnego lub pediatry, a czasami nie otrzymuje żadnego leczenia zaproponowanego przez specjalistę ds. zdrowia psychicznego. Może to być również spowodowane obecnością objawów somatycznych, które często są najbardziej widoczne u dzieci z SAD, a zatem są powodem konsultacji lekarskiej⁴⁶. Dlatego Masia Warner i wsp.⁴⁷ argumentowali, że bliższa współpraca lekarzy ogólnych, pediatrów ze specjalistami ds. zdrowia psychicznego oraz badania przesiewowe są potrzebne, aby zapewnić szybkie i odpowiednie leczenie dzieciom i młodzieży z zaburzeniami lękowymi.

W odniesieniu do pacjentów pediatrycznych szczególną uwagę należy zwrócić na zaburzenia lękowe wywołane substancją/lekiem (tab. 1). Ponadto warto omówić też zaburzenia lękowe spowodowane stanem ogólnomedycznym. Według kryteriów diagnostycznych DSM-5 (tab. 2) najistotniejszym wymogiem związanym z konstatacją, że lęk wynika z jakiegoś konkretnego problemu medycznego, jest rozpoznanie schorzenia oraz stwierdzenie czasowego związku między nim a objawami lęku lub paniki. Dodatkowo istotną przesłanką wystąpienia tego związku jest nietypowa dla zaburzeń lękowych charakterystyka objawów lub wiek ich wystąpienia. Diagnoza musi być oparta na historii choroby, badaniu pacjenta lub wynikach badań laboratoryjnych. Objawy lęku nie mogą być też lepiej tłumaczone występowaniem innych zaburzeń psychicznych. Lęk powinien być etiologicznie powiązany ze zdiagnozowanym schorzeniem. Musi być też tak bardzo nasilony, że staje się źródłem problemów związanych z funkcjonowaniem osobistym i społecznym³⁵.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zaburzenia lękowego wywołanego substancją/lekiem³⁵

Tabela 2. Kryteria diagnostyczne zaburzenia lękowego spowodowanego stanem ogólnomedycznym³⁵

Nie można zapomnieć o chorobach somatycznych, w których przebiegu występują poważne problemy z nastrojem (takich jak: niedoczynność tarczyc, niedokrwistość, padaczka, mononukleoza zakaźna, zaburzenia autoimmunologiczne, uraz ośrodkowego układu nerwowego, infekcje) oraz o depresjogennym wpływie niektórych leków (kortykosteroidów, metylofenidatu czy izotretynoiny).

Psychiatryczne działania niepożądane leków

W kontekście zaburzeń depresyjnych i lękowych u małoletnich pacjentów szczególnie warto przyjrzeć się stosowanej w tej grupie wiekowej farmakoterapii, która ma związek z występowaniem tego rodzaju zaburzeń. Działania niepożądane leków (adverse drug reactions) u pacjentów pediatrycznych są częste, mogą wiązać się z negatywnymi skutkami nie tylko w postaci objawów somatycznych, lecz także w sferze psychicznej, a tym samym mieć znaczący wpływ na powodzenie leczenia oraz jakość życia dziecka. Ze względu na ograniczoną liczbę badań klinicznych skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania leków u dzieci nie zostały dobrze poznane, a konsekwencją braku takich badań jest przepisywanie różnych leków pacjentom pediatrycznym poza wskazaniami rejestracyjnymi. Odsetek przyjmowania leków poza rejestracją oszacowano w rzeczywistości na 11-37% w warunkach ambulatoryjnych i 16-62% na oddziałach pediatrycznych, w związku z czym zażywanie leków off label pozostaje ważnym problemem zdrowia publicznego w populacji pediatrycznej⁴⁸.

Stosowanie leków poza rejestracją może zwiększać ryzyko wystąpienia ich działań niepożądanych. Według badań przeprowadzonych przez badaczy holenderskich w 2019 roku ogólna częstość występowania skutków ubocznych wynosiła 10,9% u dzieci hospitalizowanych i 1% u dzieci leczonych ambulatoryjnie. Zaburzenia psychiczne były czwartą, po zaburzeniach ogólnych, zaburzeniach skóry i tkanki podskórnej oraz zaburzeniach układu nerwowego, najczęściej zgłaszaną grupą objawów⁴⁹. Dzieci doświadczają szerokiego zakresu działań niepożądanych leków. Schemat ich rejestrowania obserwowany w badaniach opartych na spontanicznie zgłaszanych powikłaniach różni się między podgrupami wiekowymi dzieci, co można wyjaśnić powszechnością zażywania leków w różnych grupach wiekowych oraz chorobami wieku dziecięcego. W badanej populacji dzieci i młodzieży w Stanach Zjednoczonych najczęściej stosowanymi lekami były: preparaty na astmę, antybiotyki, leki podawane pacjentom z objawami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), leki działające miejscowo i leki przeciwhistaminowe⁵⁰. Wykazano rosnącą wraz z wiekiem tendencję do występowania psychiatrycznych działań niepożądanych preparatów zalecanych w leczeniu astmy i ADHD oraz środków antykoncepcyjnych, podczas gdy zaobserwowano malejący trend występowania wraz z wiekiem skutków ubocznych stosowania antybiotyków, leków przeciwhistaminowych i leków skojarzonych działających na górne drogi oddechowe⁵¹.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy (GKS) są stosowane w leczeniu wielu różnych schorzeń u dzieci i młodzieży, w tym: astmy, chorób reumatycznych i guzów ośrodkowego układu nerwowego. Od czasu wprowadzenia tych leków w latach 50. XX wieku powiązywano je nie tylko z ich dobrze znanymi niepożądanymi działaniami somatycznymi, lecz także z psychologicznymi skutkami ubocznymi, obejmującymi od objawów psychotycznych do łagodnych zmian nastroju i funkcji poznawczych. Być może nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę od dawna znany związek między nadmiernymi endogennymi stężeniami GKS a zmienionym nastrojem i zachowaniem. Odsetek zaburzeń psychicznych (głównie depresji i lęku) u dorosłych z chorobą Cushinga wynosi 57-78%, podczas gdy u dzieci z tym zaburzeniem około 44%, z przewagą zachowań kompulsywnych⁵². W 2 dużych metaanalizach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wykazano, że ciężkie reakcje niepożądane podczas stosowania kortykosteroidów wystąpiły u prawie 6% pacjentów, a łagodne do umiarkowanych u blisko 28%⁵³.

Chociaż możliwymi skutkami ubocznymi GKS są zaburzenia nastroju, poznania, snu i zachowania, a także jawne majaczenie, a nawet psychoza, to najczęstszymi działaniami niepożądanymi krótkotrwałej terapii kortykosteroidami są euforia i hipomania. Natomiast długotrwałe leczenie GKS może wywoływać objawy depresyjne. Dawkowanie jest bezpośrednio związane z występowaniem działań niepożądanych, ale nie wpływa na czas ich pojawienia, ciężkość lub czas trwania. Ani obecność, ani brak wcześniejszych reakcji nie prognozują reakcji niepożądanych na kolejne cykle kortykosteroidów. Objawy wywołane przez GKS często pojawiają się na początku cyklu leczenia i zazwyczaj ustępują po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leków. W ciężkich przypadkach lub sytuacjach, w których nie można zmniejszyć dawki, konieczne może być włączenie leków przeciwpsychotycznych lub stabilizatorów nastroju. Bezsenność, płaczliwość, drażliwość, kłótliwe zachowania i zmęczenie występowały częściej u dzieci leczonych steroidami niż w grupie kontrolnej. Gdy jednak porównano leczenie wysokimi i niskimi dawkami steroidów, to różnice w objawach behawioralnych i nastrojowych między grupami były mniej wyraźne. Dlatego nie jest możliwe określenie progu dawki działań niepożądanych steroidów u dzieci⁵⁴.

Do znacznej części zgłaszanych zachowań samobójczych związanych z leczeniem kortykosteroidami dochodzi podczas odstawienia leków. Opisy przypadków pacjentów z objawami pojawiającymi się podczas zmniejszania dawki deksametazonu sugerują, że dzieci i młodzież, podobnie jak dorośli, są podatni na takie zachowania podczas odstawiania kortykosteroidów⁵⁵. Dostępne dowody sugerują, że w większości przypadków psychiatryczne działania niepożądane GKS można wyraźnie zredukować poprzez zmniejszenie dawki, zmianę leku na alternatywny preparat GKS lub zaprzestanie leczenia. Jeśli po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu stosowania leku objawy się nasilają, a nie poprawiają, może to oznaczać, że dodatkowo została wyzwolona reakcja odstawienna⁵⁴. Oczywiście ważne jest również dokładne badanie przesiewowe pod kątem infekcji, toksyczności innych leków lub innych zaburzeń metabolicznych, które mogą stanowić przyczynę zaburzeń psychicznych lub być względem nich addytywne.

Ze względu na swoje cenne działanie terapeutyczne GKS prawdopodobnie nadal będą pełnić ważną funkcję w leczeniu wielu schorzeń u dzieci i młodzieży. Pediatrzy, zwłaszcza ze specjalizacjami, w których przepisywanie GKS odgrywa istotną rolę, muszą być wyczuleni na możliwość wystąpienia psychiatrycznych działań niepożądanych w dowolnym momencie terapii, w tym podczas odstawienia leków. Rodzice i dzieci powinni być ostrzegani przed tymi potencjalnymi skutkami ubocznymi w taki sam sposób, w jaki są uprzedzani przed potencjalnie poważnymi somatycznymi powikłaniami stosowania GKS. Wskazane jest proaktywne zadawanie pytań o nastrój i zachowania, ponieważ stygmatyzacja i trudności w rozpoznawaniu (szczególnie u młodszych dzieci) mogą ograniczać spontaniczne zgłaszanie objawów psychologicznych.