Cele i zasady wdrażania farmakoterapii

Ogólną zasadą farmakoterapii astmy jest utrzymanie jak najlepszej kontroli objawów przy jak najmniejszej ilości stosowanych dawek leków. Im lepiej choroba jest kontrolowana, tym bardziej redukujemy intensywność leczenia, natomiast im gorzej astma jest kontrolowana, tym bardziej intensyfikujemy terapię. Jeśli objawy choroby są kontrolowane przez 3 miesiące, zmniejszamy intensywność leczenia.

Długoterminowymi celami leczenia astmy są: osiągnięcie dobrej kontroli objawów, zminimalizowanie przyszłego ryzyka śmiertelności związanej z astmą, zaostrzeń, utrzymującego się ograniczenia przepływu powietrza i skutków ubocznych terapii. Skuteczne leczenie astmy wymaga współpracy chorego na astmę (lub jego rodzica/opiekuna) z pracownikami służby zdrowia.

Ważna jest świadomość pacjenta i/lub opiekuna dziecka na temat jego stanu zdrowia i choroby. Oznacza to zdolność pacjenta do pozyskiwania, przetwarzania i rozumienia podstawowych informacji w celu podejmowania właściwych decyzji zdrowotnych.

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu należy brać pod uwagę preferencje pacjenta oraz fenotyp choroby (palenie papierosów, historia zaostrzeń, eozynofilia we krwi), z uwzględnieniem praktycznych cech wprowadzonego leczenia, takich jak: technika inhalacji, przestrzeganie zaleceń, koszty zaleconych środków farmakologicznych i dostęp do nich^1,4,5.

Zalecenia wdrażania leczenia u dzieci w wieku 6-11 lat oraz ≥12 roku życia

Według najnowszych wytycznych GINA nie zaleca się już terapii astmy u dorosłych i młodzieży wyłącznie za pomocą SABA. Jest to najważniejsza zmiana w dotychczas stosowanych schematach postępowania. Leczenie kontrolujące u dorosłych i młodzieży powinno się opierać na wGKS, aby zmniejszyć ryzyko ciężkich zaostrzeń i kontrolować objawy choroby. Lek kontrolujący zawierający wGKS może być stosowany regularnie w codziennym leczeniu lub w przypadku łagodnej astmy wGKS z formoterolem może być przyjmowany doraźnie w razie potrzeby.

Podczas wyboru leczenia u dorosłych i młodzieży można zdecydować się na jedną z dwóch ścieżek w zależności od wykorzystanego doraźnego środka farmakologicznego:

Tabela 7. Leczenie astmy u dzieci ≥12 roku życia – ścieżka pierwsza¹

Tabela 8. Dobowe dawki glikokortykosteroidów stosowane u dzieci ≥12 roku życia¹

Tabela 9. Leczenie astmy u dzieci ≥12 roku życia – ścieżka druga¹

• ścieżka pierwsza (preferowana) – lekiem doraźnym jest preparat zawierający niską dawkę wGKS i formoterolu. Obecnie jest to preferowane podejście przez GINA. Polega ono na stosowaniu przez pacjenta doraźnie leku zawierającego małe dawki wGKS i formoterolu w celu złagodzenia objawów (tab. 7 i 8)
• ścieżka druga (alternatywna) – lekiem doraźnym jest SABA. Podejście to jest wybierane wówczas, gdy ścieżka pierwsza jest niemożliwa do wprowadzenia lub jeśli stan pacjenta jest stabilny, z dobrą kontrolą objawów i brakiem zaostrzeń w ciągu ostatniego roku podczas dotychczas stosowanej terapii. W leczeniu 1 stopnia pacjent przyjmuje doraźnie SABA zawsze równocześnie z małą dawką wGKS w celu złagodzenia objawów (w jednym inhalatorze lub wGKS zaraz po SABA). W stopniach 2-5 środkiem doraźnym jest SABA, a lekiem kontrolującym – wGKS. Przed wdrożeniem schematu z lekiem doraźnym SABA należy jednak oszacować, czy pacjent jest w stanie przestrzegać zasad terapii kontrolującej z wykorzystaniem wGKS, ponieważ w przypadku nieregularnego stosowania leczenia kontrolującego, a jedynie doraźnego podawania SABA, rośnie ryzyko zaostrzeń (tab. 9).

Leczenie można zintensyfikować lub zmniejszyć w ramach wybranej ścieżki za pomocą tego samego preparatu doraźnego na każdym etapie bądź można zmieniać ścieżki zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta.

Przed podjęciem decyzji o intensyfikacji leczenia zawsze należy upewnić się, czy technika oraz częstotliwość inhalacji leku są zgodne z zaleceniami oraz czy w ostatnim czasie pacjent nie był narażony na zwiększoną ekspozycję na uczulające alergeny. W przypadku dzieci należy wypróbować inny lek kontrolujący z tego samego stopnia leczenia przed intensyfikacją terapii.

W populacji dorosłych i młodzieży preferowanym sposobem leczenia 3 stopnia w terapii kontrolującej i doraźnej jest stosowanie małych dawek wGKS z formoterolem. Zmniejsza to ryzyko poważnych zaostrzeń w porównaniu z leczeniem wGKS z LABA oraz z doraźnym stosowaniem SABA przy podobnej lub lepszej kontroli objawów. W razie potrzeby dawkę kontrolującą wGKS z formoterolem można zwiększyć do średniej. Jest to również preferowana opcja leczenia dzieci w wieku 6-11 lat.

Inne opcje leczenia 3 stopnia dla dorosłych, młodzieży i dzieci obejmują terapię kontrolującą wGKS z LABA + doraźnie SABA lub dla dzieci w wieku 6-11 lat średnią dawkę wGKS + doraźnie SABA.

W wytycznych GINA z 2022 roku podano, że w leczeniu 5 stopnia LAMA może być dołączony do połączenia wGKS z LABA. Udowodniono, że takie postępowanie ma potwierdzony wpływ na niewielką poprawę czynności płuc i zmniejszenie liczby ciężkich zaostrzeń, lecz bez klinicznie istotnych korzyści kontroli objawów lub jakości życia. Pacjenci, u których występują zaostrzenia mimo stosowania wGKS z LABA, powinni otrzymać co najmniej średnią dawkę wGKS z LABA przed rozważeniem dodatkowego leczenia LAMA¹.

Astma trudna

Astma trudna to stan kliniczny, w którym mimo przyjmowania średniej bądź dużej dawki leczenia wGKS z LABA nadal kontrola objawów jest niewystarczająca i/lub występują zaostrzenia. Jeśli powyższe problemy się utrzymują lub diagnoza nie jest pewna, należy zwrócić się do specjalistycznego ośrodka w celu oceny fenotypowej i rozważenia dodatkowej terapii, w tym wdrożenia leków biologicznych. Jest to wskazane, gdy: