Po uzyskaniu dobrej kontroli astmy i utrzymaniu jej przez 2-3 miesiące można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki, tak aby stosować najniższe skuteczne dawki leków kontrolujących objawy i zaostrzenia. Zaleca się podejmowanie tej decyzji w sprzyjającym czasie w życiu pacjenta (brak infekcji dróg oddechowych, podróżowania lub ciąży). W większości przypadków zmniejszanie dawek wGKS o 25-50% w 3-miesięcznych odstępach jest wykonalne i bezpieczne^1,4,5.

Zaostrzenia

Zaostrzenie astmy to epizod nasilenia duszności, kaszlu, świszczącego oddechu lub ucisku w klatce piersiowej wraz z postępującym pogorszeniem czynności płuc. Zaostrzenia mogą wystąpić u pacjentów z rozpoznaną astmą lub czasami jako pierwszy objaw choroby. Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń u dzieci są: infekcje wirusowe lub atypowe, ekspozycja na uczulający alergen, czynniki drażniące, np. dym tytoniowy, wysiłek fizyczny, stres, zimne powietrze, leki, zaburzenia hormonalne. U niemowląt i małych dzieci zaostrzeniem określamy obturacyjne zapalenie oskrzeli.

Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń są:

• wirusowe infekcje dróg oddechowych
• ekspozycja na alergeny wziewne i pokarmowe
• zanieczyszczenie powietrza i zmiany pogody.

Tabela 14. Stopnie zaostrzenia astmy^1,12

Ważnym elementem leczenia zaostrzeń jest poinstruowanie pacjenta, w jaki sposób powinien postępować w przypadku wystąpienia powyższych objawów w domu, aby mógł rozpoznać zbliżający się atak, rozpocząć leczenie i określić, kiedy konieczny jest pilny kontakt z lekarzem. U starszych dzieci można posiłkować się oceną PEF. Gdy objawy zaostrzenia wskazują na zaostrzenie lekkie/umiarkowane, należy skontaktować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast w przypadku ciężkiego zaostrzenia natychmiast trzeba się zgłosić do szpitala (tab. 14)^1,4,5,11.

Postępowanie w zaostrzeniu astmy u dzieci ≤5 roku życia

Pierwszym etapem leczenia w domu jest podanie wziewnego SABA. Gdy to konieczne, należy powtórzyć podanie leku po godzinie lub wcześniej.

W sytuacji gdy dziecko jest bardzo przygnębione, ospałe, nie reaguje na leczenie rozszerzające oskrzela lub objawy się nasilą, a podawanie SABA wymagane jest częściej niż co 3 godz. lub przez ponad dobę, wskazany jest pilny kontakt z lekarzem.

W jednostce podstawowej opieki zdrowotnej należy ocenić stopień zaostrzenia astmy, następnie podawać SABA (2-6 wdechów co 20 min przez pierwszą godzinę) i tlen (w celu utrzymania saturacji na poziomie 94-98%).

Jeżeli w ciągu 1-2 godz. uzyska się niewystarczającą odpowiedź na leczenie (brak możliwości mówienia lub przyjmowania płynów, częstotliwość oddechów >40/min, zasinienie powłok skórnych, saturacja <92%), dziecko powinno zostać przetransportowane do szpitala, gdzie należy rozważyć podanie prednizonu lub prednizolonu w dawce 1-2 mg/kg/24 h (maksymalnie do 20 mg/24 h u dzieci ≤2 roku życia i 30 mg/24 h u dzieci w wieku 3-5 lat) przez 5 dni bądź deksametazonu w dawce 0,6 mg/kg/24 h przez 2 dni. W sytuacji nieustąpienia objawów lub ich nawrotu po zastosowaniu deksametazonu należy rozważyć zmianę na prednizolon. W pierwszej godzinie zaostrzenia, gdy odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca, można rozważyć podanie bromku ipratropium (w nebulizacji lub 1-2 dawki przez inhalator) i siarczanu magnezu (w nebulizacji u dzieci >2 roku życia).

Postępowanie w zaostrzeniu astmy u dzieci >5 roku życia

Postępowanie w domu polega na podawaniu choremu leku doraźnego na tych samych zasadach jak u młodszych dzieci.

W jednostce podstawowej opieki zdrowotnej należy ocenić nasilenie zaostrzenia. W przypadku stwierdzenia zaostrzenia lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy podawać SABA (4-10 dawek przez godzinę co 20 min), ewentualnie doustnie prednizolon (1-2 mg/kg, maksymalnie 40 mg) oraz tlen (w celu utrzymania saturacji na poziomie 94-98%). Pacjent powinien być monitorowany, a skuteczność leczenia oceniana nie rzadziej niż co godzinę.

W razie wystąpienia objawów ciężkiego zaostrzenia lub braku reakcji na stosowane leczenie należy przetransportować pacjenta do szpitala, podając mu w tym czasie SABA, tlen, steroidy ogólnoustrojowo i bromek ipratropium. W szpitalu dotychczasowe leczenie powinno być zintensyfikowane, należy rozważyć dożylne podanie GKS lub siarczanu magnezu.

Pacjent może zostać wypisany do domu po ustąpieniu objawów, gdy podawanie kolejnych dawek SABA przestanie być konieczne, po stwierdzeniu poprawy PEF (>60-80% wartości należnej lub życiowej najlepszej wartości), saturacji >94% bez tlenoterapii i po zapewnieniu odpowiednich warunków socjalnych.

Istotne jest skrupulatne ustalenie dalszego postępowania, polegającego na:

• analizie dotychczasowej kontroli objawów i czynników ryzyka pod kątem dalszych zaostrzeń
• rozpoczęciu leczenia kontrolującego zawierającego wGKS lub zwiększeniu dawki dotychczasowego leczenia kontrolującego przez 2-4 tygodnie
• ustaleniu zasad podawania leku doraźnego w razie potrzeby
• skontrolowaniu techniki inhalacji i przestrzegania dotychczasowych zaleceń
• podawaniu steroidu doustnie (u dzieci zwykle 3-5 dni)
• kontrolnej wizycie lekarskiej po 1-2 dniach.