Brak produkcji omamowej oraz powrót prawidłowego odbioru bodźców zazwyczaj umożliwiają wprawdzie powstanie krytycznego stosunku chorego do przebytych doznań, ale istotną rolę w stymulacji tego procesu odgrywa terapia nielekowa, psychoterapia i rehabilitacja.

W pracy podsumowano między innymi najlepiej sprawdzone metody postępowania w przypadku wystąpienia najczęstszych działań niepożądanych wymagających modyfikacji leczenia

Nie wiemy, jaki jest odsetek niepowodzeń terapii u chorych na schizofrenię spowodowany błędami jatrogennymi. Nie wiemy też, dlaczego pomiędzy zaleceniami opartymi na faktach (EBM – evidence-based medicine) a wynikającymi z praktyki opartej na doświadczeniu (PBE – practice-based evidence) istnieją duże rozbieżności. W treści tych pytań ważnym tematem jest modyfikacja leczenia adekwatna do sytuacji.

W pracy przedstawiłam najistotniejsze informacje dotyczące zmiany farmakoterapii (dlaczego?, kiedy?, jak?) prowadzonej u chorych na schizofrenię.

Standardy farmakoterapii schizofrenii obejmują zasady, które służą porządkowaniu kolejnych kroków postępowania zależnie od wyników badań i opinii ekspertów. Uwzględniane przy ich ustalaniu wyniki badań pochodzą w głównej mierze z analiz prac sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne, co sprawia, że nie obejmują one wielu ważnych problemów związanych ze stosowaniem leków, zwłaszcza w politerapii. Cenne dane pochodzą z niestety nielicznych i z konieczności ograniczonych badań kohortowych (takich jak CATIE czy CUTLESS), finansowanych przez agencje rządowe i w mniejszym stopniu zależne od akceptacji producentów leków. Toteż zakres rozwiązań dobrze udokumentowanych badaniami jest niepełny.

Treść prac na temat optymalnego postępowania farmakoterapeutycznego w schizofrenii zależy także w dużej mierze od praktycznego doświadczenia autorów opracowań, różniącego ekspertów z krajów Europy, Azji i Ameryki, ze względu na odmienne portfolio leków, niedostępność wielu popularnych w innych rejonach leków (np. brak benzamidów i mała liczba zarejestrowanych leków przeciwpsychotycznych w USA, znacznie różniąca się od europejskiej grupa leków przeciwpsychotycznych stosowanych w Azji) i zwyczajów, np. w stosowaniu kombinacji leków (przeciwpsychotycznych i tymoleptycznych lub normotymicznych).

Opierając się na własnym doświadczeniu, stale konfrontowanym z doniesieniami w literaturze, postaram się przedstawić w pracy odpowiedzi na najistotniejsze pytania dotyczące zmiany w prowadzeniu farmakoterapii u chorych na schizofrenię.

1. Jak działają klinicznie leki przeciwpsychotyczne (LPP), po co je zalecamy?

LPP wpływające na funkcje dopaminergiczne znoszą omamy i zaburzenia postrzegania zwykłych zdarzeń jako nowych, niecodziennych, o szczególnym znaczeniu. Działanie to pojawia się w trakcie leczenia szybko, gdy lek osiągnie stężenie terapeutyczne.[1] Znikają omamy i nastrój urojeniowy, powraca realność w odbieraniu zdarzeń z otoczenia. Natomiast urojenia, które są wynikiem interpretacji takich doznań oraz krytyczny stosunek do nich nie podlegają bezpośrednio działaniu LPP. Brak produkcji omamowej oraz powrót prawidłowego odbioru bodźców zazwyczaj umożliwiają wprawdzie powstanie krytycznego stosunku chorego do przebytych doznań, ale istotną rolę w stymulacji tego procesu odgrywa terapia nielekowa, psychoterapia i rehabilitacja. Okres niezbędny do ustabilizowania się realnej oceny świata zewnętrznego i własnej osoby zależy od osobniczych mechanizmów samokontroli. Wystąpienie reakcji psychotycznej toruje drogę do ponownego wystąpienia dekompensacji. Takie „wyuczenie się” przez organizm psychozy przemawia za celowością długotrwałego leczenia farmakologicznego, zwłaszcza że wiele danych wskazuje na słuszność hipotezy neurorozwojowej schizofrenii. Zakłada ona, że specyficzna dysfunkcja metabolizmu powoduje zaburzenie procesów powstawania i redukcji połączeń synaptycznych, w wyniku których kształtuje się stan podatności na zachorowanie.

Toteż wielu autorów uważa, że wystąpienie drugiej dekompensacji psychotycznej spełniającej kryteria nawrotu wymaga bezterminowego stosowania LPP. Przerwanie farmakoterapii zawsze u chorego na schizofrenię wiąże się z ryzykiem nawrotu, a także ze zwiększeniem prawdopodobieństwa nieskuteczności dotychczas skutecznej dawki leku.

Jakkolwiek systematyczne przyjmowanie leków nie zawsze chroni pacjenta przed nawrotem psychozy. Jeśli jednak do niego dojdzie, objawy są mniej nasilone, a opanowanie zaostrzenia jest łatwiejsze.

Tabela 1. Wybór LPP u pacjentów z chorobami serca i układu krążenia.

2. Co ułatwia wybór odpowiedniego leku przeciwpsychotycznego?

Nie znamy testów, które pozwoliłyby z góry określić, który z leków przeciwpsychotycznych przyniesie u danego chorego najlepszy wynik, zwłaszcza przy pierwszej próbie leczenia.

Tabela 2. Wybór LPP u pacjentów z chorobą nerek (niewydolność nerek; ryzyko kumulacji leku).

Na wybór konkretnego leku wpływają indywidualne potrzeby pacjenta, o których świadczą niektóre cechy obrazu klinicznego. Można tu wymienić brak lub obecność zaburzeń afektywnych, natręctw, bezsenności, zaburzeń odżywiania, stopień nasilenia przeżywania psychotycznego, na który wskazuje np. dziwaczność wypowiedzi, nasilone objawy negatywne i zaburzenia funkcji poznawczych, nasilenie stłumienia lub pobudzenia elementów katatonicznych, aktywności lub bierności urojeniowej, a także dane o nieprawidłowości w stanie somatycznym (serce, nerki, wątroba). W tabelach 1-3 zestawiono kryteria wyboru leku przeciwpsychotycznego w zależności od stanu somatycznego pacjenta.