Tabela 7. Szybkość dysocjacji LPP od receptorów D2 (za Howes i in.[16])

Ryzyko HP zwiększa równoczesne z LPP stosowanie innych leków stymulujących wydzielanie prolaktyny. Należą do nich niektóre leki stosowane w nadciśnieniu (metylodopa, spironolakton, werapamil), leki przeciwwymiotne (domperydon, metoklopramid), niektóre przeciwdepresyjne (klomipramina, IMAO), analgetyki opioidowe, blokery receptora histaminowego (cymetydyna, ranitydyna) i estrogeny.[17]

Wczesnymi objawami klinicznymi HP są: mlekotok, amenorrhea i zaburzenie funkcji seksualnych, ale poważniejszymi są objawy późne, do których należy hipogonadyzm, osteopenia i osteoporoza oraz zwiększone ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej i raka sutka.

Wystąpienie klinicznych objawów HP wymaga poszerzenia diagnostyki. Poza fizjologiczną HP w ciąży i w okresie karmienia piersią znaczna HP występuje w przypadku prolaktynomy, towarzyszy pierwotnej niedoczynności tarczycy, uszkodzeniom klatki piersiowej (oparzenia, półpasiec), przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby, przerzutom nowotworów, zespołowi policystycznych jajników.

Wpływ LPP na prolaktynemię zestawiono w tabeli 8.

Tabela 8. Wpływ LPP na wydzielanie prolaktyny.

LPP znacznie zwiększających prolaktynemię nie należy stosować u pacjentów z rakiem sutka, prostaty, guzem prolaktynowym oraz u chorych z osteoporozą i u kobiet planujących ciążę.

Wykluczenie przyczyn somatycznych HP jest przesłanką do zmiany LPP na inny, słabiej wpływający na wydzielanie prolaktyny. Pacjentki, u których występowały zaburzenia miesiączkowania, należy przy zmianie leku uprzedzić o ryzyku nieplanowanej ciąży.

Jeżeli zmiana leku nie jest możliwa (np. pacjent nie wyraża na nią zgody lub istnieje znaczne ryzyko pogorszenia stanu psychicznego), w przypadku hipogonadyzmu można stosować suplementację hormonów płciowych, zlecić bisfosfoniany dla zmniejszenia ryzyka osteoporozy, zmniejszać prolaktynemię poprzez dołączenie agonisty dopaminy (bromokryptyna, kabergolina, chinagolid, amantadyna).

Późne dyskinezy

Późne dyskinezy (PD) są stosunkowo częstym i niekiedy trudnym do opanowania działaniem niepożądanym występującym przy długotrwałym stosowaniu LPP.

Prawdopodobnym mechanizmem PD jest zaburzenie wpływu GABA na substancję czarną w wyniku powstania nadwrażliwości receptorów dopaminergicznych wskutek ich blokowania. Do niej usposabia długotrwałe, zwłaszcza przerywane, leczenie LPP i istnienie uszkodzenia organicznego ośrodkowego układu nerwowego. PD występują częściej u pacjentów, u których na początku leczenia LPP pojawiły się wczesne polekowe objawy pozapiramidowe. Toteż u pacjentów, u których na początku leczenia wystąpią ostre objawy pozapiramidowe, nie należy zalecać klasycznych neuroleptyków, zwłaszcza o dużym powinowactwie do receptorów D2, tylko LPP II (z wyjątkiem rysperydonu). Poza tym należy maksymalnie redukować dawkę leku i szczególnie dbać o utrzymywanie ciągłości leczenia. U pacjentów szczególnie wrażliwych na działanie pozapiramidowe leków bezpieczniejsze jest zalecanie benzamidów, arypiprazolu, leków słabo wiążących receptory dopaminergiczne (kwetiapiny, klozapiny, a spośród KN perycjazyny). Niekiedy możliwa jest zmiana LPP na tiapryd lub dużą dawkę buspironu (120 -240 mg/dz.).[18]

W bardzo nasilonych PD utrudniających funkcjonowanie (zaburzenia mowy, połykania, zaburzenia postawy i chodu) można uzyskać poprawę po dołączeniu antagonisty wapnia (diltiazem, nifedypina, werapamil). Można podjąć próbę dołączenia agonisty GABA (kwas walproinowy, baklofen, progabid), niekiedy poprawę przynosi dołączenie działających antyoksydacyjnie witamin (pirydoksyna 200 mg/dz., wit. E 400-1600 j.m/dz.), melatoniny.

7. Prowadzenie leczenia podtrzymującego

Wielu chorych nieustannie dopytuje o możliwość zakończenia leczenia. Często są to pytania zadawane stereotypowo. Wtedy wyjaśnienie lekarza o dalszej konieczności leczenia wystarczy do uzyskania akceptacji kontynuacji leczenia. Jeśli jednak farmakoterapii towarzyszą działania niepożądane, trzeba rozważyć potrzebę redukcji dawki leku.

Zawsze wielkość dawki leku należy ustalać indywidualnie poprzez bardzo ostrożne i powolne jej obniżanie, obwarowane częstszymi wizytami kontrolnymi, po uprzedzeniu pacjenta o możliwych prodromach nawrotu i konieczności szybkiego wówczas powrotu do uprzednio stosowanej dawki. Jeśli dobry wynik uzyskano w politerapii, to korzystniejsza jest redukcja obu stosowanych leków, niż przejście na monoterapię.

Mamy dowody na to, że redukcja dawki o ponad połowę dawki skutecznej w zaostrzeniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu.[19] Toteż należy uprzedzić pacjenta o tym, że możliwa jest tylko bardzo stopniowa i niezbyt radykalna redukcja dawki leku, ostatecznie nieprzekraczająca obniżenia dawki o połowę.

Znajomość tych ogólnych zasad postępowania farmakoterapeutycznego u chorych na schizofrenię powinna pozwolić na unikanie decyzji terapeutycznych, które mogą mieć związek z pogorszeniem stanu pacjenta, gdyż wystąpienie wielu objawów może wynikać z pochopnej lub niewłaściwej zmiany w leczeniu, gdy zgłaszane przez chorego objawy są mylnie interpretowane przez lekarza jako nasilenie objawów choroby. Niezbędne jest sięganie do podręczników omawiających efekty interakcji lekowych oraz poświęcanie większej uwagi omówieniu z pacjentem zmian w jego życiu, jeśli dotychczas skuteczne leczenie zawodzi lub gdy chory zgłasza jakiekolwiek nowe objawy.