4. Jak prowadzić farmakoterapię? Monoterapia i leczenie kombinowane

Polskie standardy leczenia zalecają u chorych na schizofrenię jako metodę z wyboru monoterapię[10], a możliwość jednoczesnego stosowania dwóch LPP dopuszczają jedynie w czasie zmiany jednego leku przeciwpsychotycznego na inny. Według innych standardów leczenie kombinowane jest dopuszczalne u chorych, u których nie przyniosło poprawy zastosowanie klozapiny.[8]

Stosowanie monoterapii (jednego LPP) u chorych pierwszorazowych jest zasadą niekwestionowaną. Jednak w przypadku lekooporności psychozy lub nawrotu, do którego dochodzi pomimo kontynuacji leczenia, praktyka leczenia kombinowanego (dwoma LPP) zdaje się skuteczniejszą metodą, niż zmiana na inny lek w monoterapii.

Tak więc, o ile na podstawie praktyki opartej na faktach (evidence-based practice), dostarczającej przesłanek do standardów, zaleca się leczenie jednym lekiem w optymalnej dawce przez dostatecznie długi okres, to praktyka oparta na doświadczeniu (practice-based evidence) wskazuje, że drugi w kolejności lek przeciwpsychotyczny rzadziej przynosi poprawę objawów niż leczenie kombinowane (równoczesne stosowanie dwóch LPP).[11]

W praktyce leczenie kombinowane prowadzi się u 40 proc. chorych na schizofrenię.[12]

Metaanaliza badań kontrolowanych[11] wskazała, że korzystniejsze od monoterapii jest leczenie kombinowane, zarówno pod względem skuteczności, jak i przerywania leczenia. Wyniki tego badania wskazują, że brak poprawy w ciągu 1-4 tygodni jest prognostykiem niedostatecznej skuteczności leku w przyszłości. Ponadto, poza szansą na lepszy wynik, politerapia umożliwiała stosowanie mniejszych dawek leków, a zmiana z politerapii na monoterapię wiązała się z nawrotem objawów u ok. 1/3 chorych.[13] Jednak politerapia generuje większy koszt leków, a niewłaściwy dobór leków może powodować nasilenie objawów ubocznych, zwłaszcza metabolicznych.[11]

Ocena leków w zależności od ich użyteczności sugeruje, że zastosowanie klozapiny przed próbą politerapii często nie jest krokiem właściwym, zwłaszcza że klozapinę należy wprowadzać ostrożnie, powoli zwiększając dawkę tego leku, co w postępowaniu klinicznym może być trudne.

Najbezpieczniejszym postępowaniem w przypadku braku lub niepełnej poprawy jest dołączenie kolejnego LPP dobranego pod kątem aktualnego obrazu zaburzeń.

U chorych z niepokojem, dysforią lub naporem omamów, leczonych dotychczas selektywnym LPP (benzamidem, rysperydonem), korzystne może być dołączenie klasycznego neuroleptyku silnie uspokajającego (lewomepromazyny, chloropromazyny, chloroprotyksenu).

U osób leczonych LPP o szerokim działaniu (olanzapiną, kwetiapiną) poprawę działania można uzyskać, dołączając lek silniej blokujący receptory dopaminergiczne (rysperydon, benzamid, klasyczny neuroleptyk).

U leczonych klasycznym LPP o zrównoważonym działaniu (np. perazyną, perfenazyną, zuklopentyksolem), u których utrzymuje się niepokój lub uporczywe omamy, korzystnego efektu można oczekiwać po dołączeniu LPP II (np. arypiprazolu, kwetiapiny, olanzapiny, rysperydonu, zyprazydonu).

W dalszej kolejności, jeśli leczenie dwoma LPP nie przyniosło dostatecznej poprawy, warto wymienić pierwszy lek na nowy.

Leczenie kombinowane wymaga dokładnego i częstego monitorowania (badania dodatkowe), dokumentowania stanu pacjenta i zmian w zakresie objawów i funkcjonowania chorego, to bowiem może ułatwić dobór dalszego leczenia. Zawsze lekarz musi pamiętać, że niezależnie od tego, co chory myśli o swojej chorobie, schizofrenia nie jest chorobą epizodyczną, ale zaburzeniem przewlekłym, wymagającym maksymalnie precyzyjnego określenia odpowiedzi na leki i oceny działań niepożądanych.

Leczenie powinno się zawsze prowadzić, stosując najbardziej skuteczny i dobrze tolerowany lek, w minimalnej skutecznej dawce. Bez zbędnych prób „skakania po lekach” lekarz powinien ustalić, jakie działanie będzie prawdopodobnie korzystne, jeśli pomimo leczenia dojdzie do nawrotu objawów.

Najważniejszym celem farmakoterapii zawsze jest osiąganie sukcesu przez pacjenta, a nie przez lek. Niekiedy wystąpienie działania niepożądanego, np. tycia, wymaga modyfikacji leczenia, ale jeśli pacjent nie chce zmieniać leku, należy go utrzymać, próbując opanować działanie niepożądane poprzez dołączenie leku korygującego lub inne zalecenia, np. dietetyczne, dotyczące trybu życia.

5. Co należy oceniać i w jakim okresie terapii, aby uznać leczenie za nieskuteczne?

Przez długie lata ocena skuteczności LPP opierała się na koncepcji odroczonego działania, które miałoby wynikać z dostosowania się receptorów DA pod wpływem blokowania przez leki. To nietrafne założenie zdawały się dokumentować badania, w których oceniano głównie przeciwurojeniowy efekt LPP. Obecnie wiemy, że LPP wywierają działanie przeciwpsychotyczne natychmiast, gdy w dostatecznym stopniu zablokują receptory DA.[14]

Jak wynika z subiektywnej oceny działania LPP przez pacjentów[14], leki w tym okresie leczenia wpływają przede wszystkim na stosunek pacjenta do objawów: objawy stają się mniej męczące, można się od nich oderwać, leki pomagają zatrzymać myśli, umożliwiają niezależność działań, jest mniej omamów. Rzadko jednak dochodzi wprost pod wpływem leków do zmiany myślenia (urojenia i ich krytyczna ocena), która zależy od rekonstrukcji zdrowych funkcji świadomości własnego ja. Powinny one być niezaburzone przez objawy, takie jak omamy, poczucie zagrożenia, postrzeganie urojeniowe.

Tak więc oceny skuteczności leku mierzonej redukcją wpływu objawów psychotycznych i niezwykłości doznań na życie pacjenta należy dokonywać po upływie kilkunastu dni leczenia. Brak zmiany w tym zakresie po ok. dwóch tygodniach leczenia przemawia za nieskutecznością leku.[15]