prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Janusz Heitzman

Osoby, które doświadczyły traumy, ich rodziny, ale także pracownicy ochrony zdrowia często nie wiedzą, jakie sposoby wsparcia i leczenia ofiar są możliwe i dostępne. Sytuacja narażenia na doznania traumatyczne w sposób szczególny uruchamia zaangażowanie społeczne i dążenia integracyjne, które mogą zwiększyć poziom bezpieczeństwa, przywrócić poczucie indywidualnej stabilizacji i przewidywalności. Dysonans poznawczy, który dotyka społeczności i jednostki skonfrontowane z traumą, gwałtownie odwraca rozumienie znaczeń. Coś, co wydawało się niemożliwe, staje się jak najbardziej realne. Coś, co z uwagi na skalę okrucieństwa wydawało się całkowicie abstrakcyjne lub wręcz fikcyjne, nagle okazuje się bolesną rzeczywistością. Przewartościowanie pojęć i znaczeń w obliczu traumy stanowi proces swoistego psychologicznego rozwoju. Nie pozostaje on obojętny dla indywidualnej stabilności psychicznej, ale też nie dokonuje się bez kosztów społecznych.

Postęp cywilizacyjny i technologiczny od kilkudziesięciu lat zaciera granice znanego nam świata. Jego następstwem jest również codzienne uczestniczenie w doświadczeniach traumatycznych oraz przeżywanie ich skutków za pośrednictwem coraz doskonalszych środków masowego przekazu. Traumy wojenne i ich konsekwencje psychologiczne mogą wywoływać indywidualne zaburzenia psychopatologiczne zarówno wśród osób bezpośrednio skonfrontowanych z wojną, jak i oddalonych granicami czy setkami kilometrów od miejsc konfliktu. Stresory związane z konfrontacją z zagrożeniem życia, byciem świadkiem (bezpośrednim lub pośrednim) jego utraty, naruszeniem integralności fizycznej, gwałtem, przeżywaniem fizycznego cierpienia i rozpaczy skutkują objawami lęku, pogorszeniem jakości snu, zaburzeniami psychosomatycznymi, poczuciem bezradności oraz wrażeniem ciągłego zagrożenia i niepewności, z nawracającymi obrazami oglądanych tragedii. Psychopatologiczne konsekwencje traumy zarówno o charakterze indywidualnym, jak i masowym (np. epidemiczne zagrożenie życia w czasie pandemii COVID-19) dla osób bezpośrednio nią dotkniętych znajdują wyraz w zaburzeniach związanych ze stresem, począwszy od zaburzeń adaptacyjnych, ostrej reakcji na stres (ASR – acute stress reaction), poprzez zespół ostrego stresu (ASD – acute stress disorder), trwałe zaburzenie osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej, zespół stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder) czy złożone zaburzenie stresowe pourazowe (CPTSD – complex PTSD) rozwijające się po miesiącach, a nawet latach. Do zaburzeń wymagających natychmiastowej interwencji psychologicznej i psychiatrycznej należą stany lękowe, depresyjne, reaktywne zaburzenia psychotyczne.

Nieco inny obraz psychopatologiczny mają skutki pośredniej konfrontacji z traumą (wojny, pandemie, kataklizmy, o których informują media). Dominują tu zaburzenia o charakterze społecznym związane z masowymi reakcjami panicznymi, utrzymującym się długotrwale powszechnym poczuciem zagrożenia, przejawiającym się m.in. w ograniczeniu perspektywicznego planowania osobistego na rzecz celów w nieodległej przyszłości, zmniejszeniu mobilności, ograniczeniu nowych wyborów politycznych na rzecz status quo, a nawet przewartościowaniach w wyborze rodzaju wykonywanej pracy, nauki, pasji czy wypoczynku. Towarzyszą temu również indywidualnie ujawniające się i wymagające nierzadko profesjonalnej interwencji stany lękowe, depresyjne, zaburzenia snu i zaburzenia obsesyjne¹.

Diagnoza, jej uwarunkowania i konsekwencje

Diagnozowanie zaburzeń potraumatycznych powoli staje się procedurą silnie osadzoną w historii psychiatrii. Przybywa badań naukowych rozpatrujących aspekty kliniczne zaburzeń w reakcji na traumę oraz doświadczeń w zakresie ich leczenia. Lawinowo wzrasta liczba publikacji naukowych i książek o konsekwencjach urazów, rośnie także liczba terapeutów, lekarzy psychiatrów i psychologów wyszkolonych w rozpoznawaniu i leczeniu zaburzeń potraumatycznych, powstają instytucje skoncentrowane na tworzeniu kompleksowych programów terapeutycznych. Niewątpliwy wpływ na rozwój tego właśnie obszaru diagnostyczno-terapeutycznego psychiatrii wywierają toczące się stale konflikty zbrojne (w ostatnim czasie m.in. w Syrii i Ukrainie), zamachy terrorystyczne o niespotykanej dotąd skali (11 września – World Trade Center), katastrofy naturalne (np. tsunami) czy pandemie (COVID-19).

Ostatnie 20 lat unaoczniło, że terapia zaburzeń potraumatycznych często jest mało skuteczna. Wpływa na to nie tylko stałe powracanie do przeżytego urazu oraz permanentne pozostawanie w dystresie. Główna przyczyna nie leży w ograniczonych możliwościach psychoterapeutycznych czy farmakologicznych, ale w nieprawidłowym, mylnym diagnozowaniu. Jak wiadomo, samo doświadczenie w przeszłości urazu (nawet o bardzo poważnym charakterze) nie jest równoznaczne z wystąpieniem PTSD. Również zespół objawów psychofizycznych pojawiający się w ciągu kilku czy kilkudziesięciu godzin po urazie nie musi mieć charakteru ASR. Konsekwencje mylnej diagnozy sprowadzają się do stosowania nieadekwatnej farmakoterapii (najczęściej takiej jak w znacznie nasilonych zespołach nerwicowych) oraz rozbudowanych form psychoterapeutycznych tam, gdzie nie są one jeszcze potrzebne. Brak poprawy, podobnie jak „wypadanie” pacjentów z programów terapeutycznych, powoduje nie tylko ich zniechęcenie do leczenia, lecz także frustrację lekarzy i psychoterapeutów.

Doświadczenia, które ludzkość wyniosła z pandemii COVID-19, oraz nadal odczuwane efekty traumy wojennej związanej chociażby z toczącą się wojną w Ukrainie mają charakter uniwersalny i niezależny od obszaru geograficznego czy kulturowego. Poczucie zagrożenia możliwością utraty życia staje się bardziej realne niż abstrakcyjne. Ma to związek m.in. z globalizacją, która sprawia, że odległe dotąd problemy okazują się niepokojąco bliskie, oraz z nieprzewidywalnością współczesnego świata np. w zakresie możliwości rozwoju międzynarodowego konfliktu nuklearnego. Dane z metaanaliz wskazują, że narażenie na utratę dobrostanu psychicznego oraz psychiczne zaburzenia potraumatyczne to problem dotykający ponad 20% populacji². Do najczęściej odczuwanych konsekwencji traumatycznych zdarzeń zalicza się objawy psychologicznego dystresu, depresyjne, lękowe, PTSD, a także bezsenność³.

Mimo że większość ludzi jest w stanie uruchomić zasoby radzenia sobie z negatywnym efektem traumy, to utrzymujące się zaburzenia, głównie depresyjno-lękowe, nieustępujące objawy dystresu lub zaburzenia jakości snu powinny przełożyć się na propozycje skutecznych metod terapii. Reakcja na negatywny dla zdrowia psychicznego efekt traumy jest zależna od bezpośredniości konfrontacji z urazem, cech osobowości ofiary, poziomu jej neurotyczności, ekstrawersji, sytuacji społecznej i demograficznej. Zróżnicowany poziom odczuwanego lęku, zaburzeń depresyjnych, zaburzeń snu, postrzegania siły stresora, a nawet ilości spożywanego alkoholu w reakcji na traumę może wpływać na identyfikowanie grup wymagających zróżnicowanych metod wsparcia, adaptacji i terapii^4,5.

Podjęcie jakiejkolwiek interwencji terapeutycznej, nawet gdy wychodzi się z założenia, że reakcja na traumę ma charakter przejściowy i krótkotrwały, musi odnosić się do konkretnie postawionej diagnozy. Wyróżnienie ostrej reakcji na stres (ASR) z czasem trwania nieprzekraczającym 48 godzin (ICD-10) będzie wyprzedzało stwierdzenie zaburzenia adaptacyjnego (przystosowawczego), pojawiającego się do 3 miesiąca od zadziałania bodźca stresogennego i trwającego nie dłużej niż 6 miesięcy, a rozpoznanie ostrego zaburzenia stresowego (ASD) z czasem utrzymywania się objawów od 3 do 30 dni (DSM-5) będzie poprzedzało diagnozę zespołu stresu pourazowego (PTSD), postawioną po co najmniej 6 miesiącach od konfrontacji z urazem, z utrzymywaniem się objawów przez co najmniej 30 dni^6,7.

Nasze dotychczasowe wyobrażenia o diagnozowaniu zaburzeń potraumatycznych (szczególnie PTSD) zakładają rozwijanie się całego spektrum objawowego już po ustąpieniu działania stresora, względnie po usunięciu się z obszaru zagrażającego. W przypadku trudnego do określenia czasu narażenia na traumę (np. w trakcie pandemii), możliwych nawrotów i wznowy mało prawdopodobne lub wręcz niemożliwe jest postawienie diagnozy warunkowanej czasem pojawienia się i trwania objawów. Fakt, że w ASD (DSM-5) są już obecne objawy właściwe dla PTSD, pozwala na zainicjowanie skutecznej terapii, gdy tylko będzie to możliwe. Konieczne staje się zatem stosowanie standardów terapeutycznych w sposób elastyczny, dostosowany do wymagającego pilnej interwencji cierpienia i nasilenia poszczególnych objawów, przy uwzględnieniu ogromnej roli wsparcia psychologicznego oraz zwiększania poczucia bezpieczeństwa⁸.

W tym miejscu trzeba wspomnieć, że klasyfikacja ICD-11, jeszcze nieupowszechniona i niesprawdzona w praktycznym stosowaniu, różnicuje zaburzenia potraumatyczne na:

• obszar ostrej reakcji na stres – ASR (QE84), kwalifikowany w dziale problemów związanych z niekorzystnym lub traumatycznym wydarzeniem (QE8)
• zaburzenia swoiście związane ze stresem (blok L1-6B4).

ASR wg ICD-11 charakteryzują krótko trwające objawy emocjonalne, somatyczne, poznawcze lub behawioralne. Taka reakcja na stresor jest traktowana jako naturalna i normalna – ustępuje w krótkim czasie (nieprzekraczającym kilku dni) lub po uwolnieniu się z zagrażającej sytuacji.

Z kolei zaburzenia swoiście związane ze stresem w ICD-11 dzieli się na:

• zaburzenie stresowe pourazowe – PTSD (6B40)
• złożone zaburzenie pourazowe – CPTSD (6B41)
• zaburzenia związane z przedłużającą się żałobą (6B42)
• zaburzenia przystosowania (adaptacyjne) (6B43)
• reaktywne zaburzenia przywiązania (6B44)
• zaburzenia zaangażowania społecznego (6B45)
• inne specyficzne zaburzenia szczególnie związane ze stresem (6B4Y)
• zaburzenia związane ze stresem, nieokreślone (6B4Z)⁹.

Można zauważyć, że typologia zaburzeń związanych ze stresem w ICD-11 jest bliższa klasyfikacji DSM-5 niż dotychczasowej ICD-10. Może to – zwłaszcza w początkowym okresie – nastręczać trudności w jej powszechnym stosowaniu.

Dotychczasowe doświadczenia w diagnozowaniu zaburzeń potraumatycznych wskazują, że nie zawsze obraz kliniczny poszczególnych zaburzeń jest typowy i określenie specyfiki objawowej w zależności od charakteru stresora lub jego nasilenia może być trudne. Bez wątpienia czas trwania narażenia oraz indywidualne predyspozycje do radzenia sobie ze stresem mają wpływ na postawienie rozpoznania, a w konsekwencji także na wybór najskuteczniejszej terapii.

Przeżycie sytuacji ekstremalnej niemal u wszystkich ofiar skutkuje trwałą zmianą osobowości. Jest to obszar koniecznych oddziaływań psychologicznych, których cel stanowi poprawa codziennego funkcjonowania osoby doświadczonej traumą wraz z poprawą jej relacji społecznych. W przypadku pozostałych zaburzeń ujawniających się w odpowiedzi na działanie stresora, takich jak ASR, zaburzenia adaptacyjne, ASD, PTSD, CPTSD, charakter i nasilenie objawów oraz znaczące upośledzenie funkcjonowania społecznego i zawodowego wymagają wsparcia, psychoedukacji, psychoterapii (jako podstawowej metody leczenia) oraz ostatecznie włączenia objawowej farmakoterapii, kiedy staje się to konieczne.