W strategii liny aktualny i obecny stresor zostaje umieszczony w perspektywie pozytywnych i negatywnych doświadczeń całego życia ofiary. Pozwala to na postrzeganie aktualnego urazu w sposób wysoce indywidualny, a reakcji na ten uraz bez wiązania jej w ciągłość z uprzednimi negatywnymi doświadczeniami. Pacjent ma możliwość porównania aktualnego urazu z poprzednio odniesionymi i jest w stanie dostrzec wcześniejsze możliwości radzenia sobie i przystosowania. Łatwiej mu również dokonywać wyborów. Z pomocą terapeuty (niekiedy wspólnie z innymi osobami podobnie doświadczonymi) nanosi na poziomą oś swoje doświadczenia życiowe. Negatywne wydarzenia z przeszłości są równoważone poprzez zaznaczanie także tych pozytywnych. Na osi pionowej oznaczany jest wiek pacjenta w latach.

W trakcie ćwiczenia liny istnieje możliwość przedyskutowania z innymi zarówno urazowych doświadczeń, jak i sposobów radzenia sobie z nimi. Dzięki temu ćwiczeniu łatwiej można zidentyfikować te style radzenia sobie, które są bardziej przystosowawcze, w stosunku do tych, które takimi nie są. Niewątpliwym efektem jest zwiększenie wglądu w mechanizmy radzenia sobie, konfrontowanie z innymi tych mechanizmów i wzmacnianie dystansu zarówno do zdarzenia, jak i własnych na nie reakcji^21,25.

Strategia drabiny

Strategia ta bazuje na doświadczeniach wyniesionych ze strategii liny. O ile ćwiczenie liny koncentruje się na dotychczasowych doświadczeniach życiowych ofiary, o tyle ćwiczenie drabiny jest nastawione na przyszłość, stawianie celów i planowanie. Punktem wyjścia jest w tym ćwiczeniu przebyty uraz i to, co będzie po nim. Można założyć, że chodzi tu o symboliczne „odbicie się od urazu”, aby zostały przywrócone podstawowe wartości, poczucie godności i kontroli nad życiem. Stawianie przyszłościowych celów przez „ocalonego” czy „doświadczonego” – zarówno tych krótkoterminowych, jak i długoterminowych – musi być realistyczne i zakładać strategie pozytywnego radzenia sobie oraz optymalne przystosowanie do nowej, potraumatycznej rzeczywistości. Korzystna może tu być prezentacja grupowa celów i ich realistyczna weryfikacja. Gdy ćwiczenie drabiny jest realizowane w grupie, każdy jej członek, rysując drabinę, na poszczególnych szczeblach umieszcza cele, które należy podjąć, by od urazu dojść do celu najbardziej odległego, długoterminowego. Forma grupowego doradzania w wyborze technik nastawionych zarówno na wzmocnienie siebie, jak i poprawę relacji z innymi przybliża odbudowanie naruszonych, a czasami zniszczonych przez uraz sieci społecznych (rodzina, przyjaciele, sąsiedzi). Stawiane cele z założenia są pozytywne i obejmują wszystkie sfery życia. Uczestnik ćwiczenia prezentuje ustrukturyzowany plan swojego życia po urazie, w sferze osobistej, rodzinnej, zawodowej, finansowej czy społecznej^21,25. Schemat strategii drabiny przedstawia rycina 2 (wersja autorska).

Rycina 2. Strategia drabiny. Planowanie działań od urazu do wyznaczonego celu długoterminowego

Uważa się, że strategia drabiny obiektywizuje stan po urazie, poprawia krytycyzm i samoocenę ocalonego²⁵. Prowadzenie ćwiczeń liny i drabiny jest zadaniem wymagającym zaangażowania specjalistycznych zespołów mających doświadczenie w pracy z ofiarami urazów.

Chociaż najwcześniejsza pomoc udzielana ofiarom jest najczęściej pozamedyczna (fizyczna, materialna i finansowa), to również ona stanowi rodzaj psychologicznego wsparcia. Mimo że organizują ją władze administracyjne, policja, straż, wolontariusze lub Kościół, to w instytucjach tych nabywanie umiejętności psychologicznych w udzielaniu pomocy ofiarom urazów jest wysoce pożądane.

Zaburzenia adaptacyjne jako reakcja na działanie stresora

Nie zawsze przeżycie sytuacji ekstremalnej powoduje tak specyficzne zaburzenia, jak ASR czy ASD. Z większą częstością obserwuje się występowanie zaburzeń adaptacyjnych – nieumiejętności przystosowania się do sytuacji po urazie. Wynika to z faktu, że częściej jesteśmy narażeni na stresory niemające cech krwawej katastrofy, a ich natężenie jest raczej zwykłe (powtarzalne) niż wyjątkowe, ekstremalne. Główne stresory znane z wcześniejszych doświadczeń to np. wypadek, ciężka choroba czy śmierć z przyczyn naturalnych. Większe znaczenie w radzeniu sobie z traumą mają w tym wypadku indywidualne predyspozycje, od których w znacznej mierze zależą możliwości zmniejszania lęku, poprawy nastroju, powrotu do życia zawodowego i społecznego, opanowania zachowań agresywnych i dyssocjalnych oraz zapobiegania rozwojowi innych zaburzeń.

Psychoterapia prewencyjna

Aby nie doszło do utrwalenia się zaburzeń adaptacyjnych predysponujących do rozwoju ASD czy PTSD, interwencja prewencyjna powinna zakładać „wspieranie normalnej reakcji na nienormalne zdarzenie”. Takie prewencyjne interwencje są szczególnie potrzebne w okresie żałoby, po utracie bliskiej osoby, po wypadkach. Terapia prewencyjna to nic innego, jak psychologiczna pierwsza pomoc w zaburzeniach adaptacyjnych. Przeplatają się w niej, w zależności od sytuacji, działania organizacyjne i psychologiczne. Mieści się tu: pocieszenie osoby poszkodowanej, zapewnienie jej komfortu, ochrona przed dalszym zagrożeniem i dystresem, zabezpieczenie fizycznych potrzeb, udzielenie schronienia, wzmocnienie realnego świata, pomoc w powrocie do bliskich, ułatwienie opowiedzenia historii urazu, „wentylacja” uczuć, włączenie w system wsparcia, wskazanie źródeł pomocy, identyfikacja potrzeb dla przyszłej interwencji.

Choć pozornie wydawałoby się, że osoby bardziej doświadczone w przeszłości są oswojone z urazami, okazuje się, że potrzeba prewencyjnej interwencji ważna jest zarówno dla nich, jak i dla tych, które po raz pierwszy znalazły się w sytuacji poważnego zagrożenia^20,21.

Do interwencji prewencyjnych zalicza się:

• debriefing informacyjny
• debriefing edukacyjny (nauczający)
• krytyczny debriefing wydarzenia stresowego
• debriefing katamnestyczny
• indywidualne poradnictwo.

Przywołany już wcześniej debriefing, a zwłaszcza krytyczny debriefing wydarzenia stresowego, wiąże się z etapem faktu (opisanie roli podczas zdarzenia, prezentacja pierwszych myśli podczas zdarzenia), etapem reakcji (ujawnienie emocji), etapem objawów (objawy kognitywnego, fizycznego, emocjonalnego i behawioralnego dystresu podczas zdarzenia) oraz etapem uczenia się (zapoznawanie ze stresem, rozpoznawanie reakcji postresowych, uczenie się strategii samodzielnego radzenia sobie). W tym typie prewencyjnej interwencji mieszczą się również ogólne kwestie zdrowotne oraz podsumowanie poszczególnych etapów terapii, wraz z pożegnaniem się i powrotem do pełnionej wcześniej funkcji. Warunki skutecznego debriefingu obejmują udział w nim optymalnie dwóch przeszkolonych profesjonalistów oraz personelu pomocniczego, a czas trwania sesji to 1-3 godziny²⁶.

Aby zoptymalizować skuteczność psychoterapii po urazie, konieczne jest wyeliminowanie możliwości ujawnienia się trwałej zmiany osobowości po przeżyciu sytuacji ekstremalnej. Jej obraz to:

• utrzymywanie się wrogiej postawy wobec świata
• wycofanie i wyobcowanie społeczne
• permanentne uczucie pustki i beznadziejności
• poczucie nieustannego zagrożenia i bycia na krawędzi
• utrzymywanie się konfliktowych i niedojrzałych wzorów reakcji.

Aby uzyskać pozytywny efekt, stosuje się zróżnicowane techniki psychoterapeutyczne. Niebezpieczeństwo porażki udzielonego wsparcia jest jednak realne i należy się liczyć zarówno z nieuznawaniem przez ofiarę konieczności kontynuacji pomocy, jej wtórną traumatyzacją wynikającą z nieumiejętnie przeprowadzonego postępowania, jak i z potrzebą chronienia ofiar przed nadmiarem „terapeutów”.