Trening oswajania stresu

Jest kolejną cenną formą terapii PTSD. Celem jest uczenie się i ćwiczenie specyficznych technik kierowania lękiem. W trakcie treningu zachęca się pacjenta do eksploracji i werbalizacji wcześniej niewyrażanych lęków i znaczeń związanych z danym doświadczeniem. Procedury oswajania stresu wykorzystują również integrację ekspozycji, kognitywną restrukturyzację i poprawę w zarządzaniu lękiem. Trening oswajania stresu (który można określić także jako „szczepienie przeciwko stresowi”) wykorzystuje edukację i sprawdza umiejętności radzenia sobie. Do sposobów stosowanych w ramach tej techniki zalicza się głęboką relaksację mięśniową, kontrolę oddychania, odgrywanie ról i kontrolowany dialog werbalny. Trening ma na celu wyuczenie umiejętności obniżających poziom lęku. Nie można go zatem sprowadzać wyłącznie do przypominania ofiarom z PTSD o urazie. Mogłoby to indukować jeszcze większe narastanie lęku i zagrożenia. Trening oswajania stresu jest preferowany głównie u ofiar przemocy seksualnej. Rozpoczyna się od opisania doznanego ataku oraz następującego po tym treningu oddechowego. Kolejne kroki mają na celu racjonalizację zdarzenia, z uczeniem się umiejętności radzenia sobie z codziennymi problemami związanymi i niezwiązanymi z lękiem²¹.

Desensytyzacja, czyli odczulanie

Skuteczność tej metody psychoterapeutycznej, stosowanej w PTSD, jest porównywalna z terapią poznawczo-behawioralną. W ramach systematycznej desensytyzacji pacjent uczy się, jak ma się relaksować, a następnie jest stopniowo zapoznawany z obiektami przypominającymi uraz, z zachowaniem hierarchii od najmniej do najbardziej dystresujących. Jeżeli w trakcie sesji popada w stan głębokiego lęku lub staje się bardzo smutny, przerywa się proces. Po kolejnej relaksacji pacjent wraca do zadania. Trwa to aż do czasu, gdy jest w stanie zmierzyć się ze wszystkimi sytuacjami oraz wspomnieniami i nie wywołuje to w nim lęku ani smutku.

Desensytyzacja i ponowne przetwarzanie bodźców za pomocą ruchów gałek ocznych (EMDR)

Jest to kierunek zaawansowanej psychoterapii traumy polegający na wywołaniu przez terapeutę u pacjenta szybkich ruchów gałek ocznych w trakcie ekspozycji wyobrażeniowej na przeżyty uraz i następującej bezpośrednio poznawczej restrukturyzacji. Terapia obejmuje od 4 do 12 cotygodniowych sesji. Badania wskazujące na pozytywne efekty EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) opisują ten proces jako równoległe, na polecenie terapeuty, przeżywanie w wyobraźni urazu i generowanego tym pobudzenia oraz lęku i podążanie wzrokiem za przesuwanymi w polu widzenia pacjenta dwoma palcami terapeuty. Sekwencja ta jest powtarzana do momentu, gdy poziom lęku się zmniejszy. Pacjenta prosi się wówczas o wygenerowanie myśli świadczących o lepszym przystosowaniu i połączeniu ich z sytuacją, kiedy wodzi oczami. Po każdej sesji pacjenci określają subiektywne odczucie poziomu dyskomfortu oraz poziomu wiary w pozytywne poznanie²³.

Psychoterapia dynamiczna

Wśród metod psychoterapeutycznych stosowanych w leczeniu PTSD można także wyróżnić psychoterapię dynamiczną i hipnoterapię, jednak ich skuteczność w stosunku do terapii poznawczo-behawioralnej czy desensytyzacji jest znacząco mniejsza. Psychoterapia dynamiczna nawiązuje nie tylko do okoliczności urazu, ale też rozpatruje fazę rozwojową, w której pojawia się uraz, reaktywuje utajone urazy pochodzące z wcześniejszych faz rozwojowych oraz uwzględnia kontekst społeczny istniejący w trakcie urazu i po nim. O ile ten rodzaj terapii jest bardziej pomocny w odniesieniu do objawów unikania, o tyle hipnoterapia okazuje się skuteczniejsza w stosunku do objawów natrętnego ponownego przeżywania.

Krótka psychoterapia dynamiczna jest skuteczna przy nieskomplikowanym PTSD i patologicznych reakcjach smutku. Na początku leczenia pacjenta zachęca się do powtórnego opowiedzenia historii zdarzenia urazowego. Okazja do ponownego zrelacjonowania zdarzenia w obecności eksperta, który pozostaje spokojny, empatyczny, współczujący i nieosądzający, powoduje zmniejszenie natężenia reakcji urazowej u pacjenta i ułatwia pracę terapeucie.

Szybkie ustanowienie terapeutycznego aliansu, zasadnicze w podejściach krótkotrwałej terapii, może nastąpić w wypadku niedawnej traumatyzacji. Strach przed eskalacją emocji do stanu, w którym stają się niemożliwe do opanowania, a pacjent pozostaje zdezorganizowany i przygnieciony, lub niemożność terapeuty, by tolerować wyrażanie przez pacjenta gniewu, żalu, paniki i innych intensywnych emocji, hamują samootwarcie. Inne zagrożenie aliansu terapeutycznego wynika stąd, że ofiara urazu ma tendencje do powtarzania sytuacyjnie nieodpowiednich, niedojrzałych lub konfliktowych modeli relacji, które zostały przyjęte w kluczowych okresach rozwoju i odrodziły się po traumatycznej reekspozycji stresowej²⁴.

Psychoterapia indywidualna czy grupowa?

O ile w ASD wyraźna jest przewaga pozytywnych efektów psychoterapii indywidualnej, o tyle w PTSD nie ma jednoznacznych argumentów za preferowaniem terapii indywidualnej lub grupowej.

W przypadku ASD oddziaływania grupowe nie są korzystne dla ofiary. Mogą powodować nasilenie poczucia zagrożenia, zwiększają odbieranie siebie jako osoby anonimowej poddanej dodatkowej presji zagrażającego środowiska, nasilają podejrzliwość wobec innych, zmniejszają poczucie indywidualnej podmiotowości, jeszcze bardziej osłabiają koncepcję siebie. Dobór odpowiedniej formy terapeutycznej jest uzależniony od poziomu objawów u pacjenta i jego motywacji do podjęcia terapii.

Terapia grupowa wydaje się korzystna w przewlekłym PTSD. Oddziaływania grupowe wykorzystują wzajemne wspieranie się ofiar, które doznały podobnego urazu, ograniczają poczucie osamotnienia i izolacji oraz zwiększają poczucie akceptacji i przynależności do grupy. Zakwalifikowanie ofiary traumy do właściwej grupy opiera się na profesjonalizmie terapeuty i jego umiejętności oceny możliwości otwarcia się pacjenta na związane z urazem emocje.

Specyficzne techniki redukujące objawy ASD

Do praktycznie sprawdzonych technik redukujących lęk, poza terapią poznawczo-behawioralną, terapią dynamiczną, hipnozą i desensytyzacją, po zastosowanym debriefingu (psychologicznym wysłuchaniu), zalicza się również tzw. strategię liny i strategię drabiny^21,25.

Strategia liny

Po to, by u ofiary doszło do integracji wspomnień, które zostały ujawnione wskutek debriefingu, wprowadzono specyficzną technikę terapeutyczną, nazywaną strategią lub ćwiczeniem liny. Polega ona na sporządzaniu przez ofiarę urazu chronologicznej mapy życia z zaznaczonymi w stosunku do wieku punktami pozytywnych i negatywnych zdarzeń (ryc. 1, wersja autorska). Przydatne do wspólnej pracy z terapeutą są wnioski dotyczące pozytywnych lub negatywnych efektów radzenia sobie z przeżytymi zdarzeniami. Choć nie można odrzucać pozytywnych efektów ćwiczenia liny w terapii grupowej, podczas której każda osoba może podjąć rozmowę na temat swojej mapy (dyskutowanie, wzajemny krytycyzm), to w bezpośredniej bliskości urazu indywidualna „praca z liną” również ma zalety.

Rycina 1. Strategia liny. Chronologiczna mapa życia ofiary traumy