prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

W codziennych przygodnych warunkach (mieszkanie, restauracja, stadion, przedszkole) lekarz nie może biernie obserwować dramatycznej sytuacji duszącego się człowieka w oczekiwaniu na przyjazd ekipy ratunkowej, ponieważ w najlepszym przypadku potrwa to co najmniej kilkanaście minut, a to może być za późno na uratowanie życia.

Jurek Olszewski

Układ oddechowy ze względu na pewną różnorodność anatomiczną i czynnościową można podzielić na: górne drogi oddechowe (nos, jama ustna, gardło i krtań) oraz dolne drogi oddechowe, składające się z odcinka tchawiczo-oskrzelowego (tchawica, oskrzela, oskrzeliki) i obszaru wymiany gazowej (pęcherzyki płucne). O ile przeszkoda, pod postacią niedrożności nosa czy nosowej części gardła, wpływa na patologię oddychania, o tyle nie stanowi zagrożenia życia. Najważniejszą częścią górnych dróg oddechowych jest krtań, a zwłaszcza najmniejsza część jej powierzchni oddechowej, czyli szpara głośni (część środkowa krtani). Jest to najwęższe miejsce w całym górnym odcinku dróg oddechowych, dlatego nawet niecałkowite zamknięcie szpary głośni powoduje silną duszność.

Pojęcie duszności definiowane jest jako subiektywne odczucie chorego w postaci braku tchu, powietrza oraz trudności w oddychaniu, natomiast obiektywnie stan ten objawia się przyspieszonym i pogłębionym oddychaniem z nasilonym udziałem pomocniczych mięśni oddechowych.

Wyróżnia się, w zależności od przyczyny wystąpienia, duszność wysiłkową i spoczynkową oraz skrajną jej postać, jaką jest asfiksja, czyli ostra niewydolność oddechowa¹.

W przypadku niedrożności dróg oddechowych powyżej rozdwojenia tchawicy duszności towarzyszy świst krtaniowy (stridor), co wymaga natychmiastowego różnicowania z jej przyczynami pozakrtaniowymi¹. Przy czym, jeśli zwężenie występuje powyżej szpary głośni (górne piętro krtani), przejawia się to świstem krtaniowym podczas wdechu, natomiast głos zwykle jest prawidłowy. Z kolei przy zwężeniu na poziomie głośni (środkowe piętro krtani) świst krtaniowy ma charakter wdechowy lub wdechowo-wydechowy z jednoczesnym występowaniem zaburzeń głosu. W przypadku zwężenia podgłośniowego (dolne piętro krtani) świst krtaniowy ma charakter wdechowo-wydechowy i przerywany jest suchym (szczekającym) kaszlem, czysty głos jest zachowany. Należy jednocześnie stwierdzić, że niedrożność dróg oddechowych poniżej rozwidlenia tchawicy, a zwłaszcza jednostronna, nie powoduje ostrej niewydolności oddechowej¹.

Przyczyny ostrej duszności krtaniowej

Duszność krtaniowa to stan zwężenia dróg oddechowych, który może stanowić stan zagrożenia życia w przypadku ich całkowitej niedrożności na poziomie krtani. Duszność ta może mieć charakter stały, przewlekły, może też pojawiać się po intensywnym wysiłku fizycznym. Obserwuje się słyszalny (nawet z bardzo znacznej odległości) świst zwężeniowy (wywołany przez utrudnione akty wdechu) oraz wyraźnie zaznaczony duży niepokój i pobudzenie psychoruchowe chorego, który podczas oddychania gwałtownie „łapie powietrze ustami”. Widoczne są także objawy duszenia się (rozszerzenie skrzydełek nosa, wciągnięcie dołów nadobojczykowych). Następnie pojawiają się sinica i poty. Dłużej utrzymująca się ostra duszność (kilkanaście minut, zależnie od tego, czy wystąpiło częściowe, czy całkowite zamknięcie głośni) prowadzi do utraty przytomności i zgonu².

Głównymi przyczynami ostrej duszności krtaniowej są:

• obustronne porażenie strun głosowych, np. po infekcji grypowej
• obrzęk zapalny lub alergiczny błony śluzowej i mięśni wewnątrzkrtaniowych, obrzęk Quinckego (obrzęk naczynioruchowy pojawiający się z powodu zaburzeń immunologicznych)
• uraz mechaniczny z przemieszczeniem chrząstek i powstającym krwiakiem lub obrzękiem
• uraz termiczny
• ciało obce w krtani
• zachłyśnięcie (zakrztuszenie).

Szerzej główne przyczyny ostrej duszności krtaniowej oraz postępowanie w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych zostanie omówione w dalszej części artykułu (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm diagnostyki i postępowania w ostrej duszności krtaniowej

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

Epidemiologia i przyczyny

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani to zapalenie tkanki łącznej znajdującej się poniżej szpary głośni (poniżej fałdów głosowych). Występuje głównie u dzieci, zwłaszcza w wieku od 6 miesięcy do 3-5 lat, ze względu na dużą ilość tkanki podśluzowej, co stwarza ryzyko ostrej duszności wymagającej bardzo pilnego postępowania. Rocznie na to schorzenie zapada około 8% dzieci do 5 roku życia^3-5.

W patogenezie podgłośniowego zapalenia krtani główną rolę odgrywają wirusy paragrypy typów 1, 2 i 3 oraz syncytialny wirus oddechowy (RSV – respiratory syncytial virus), wirus grypy typu A i B, zakażenie Mycoplasma pneumoniae. Na zapalenie szczególnie narażone są małe dzieci z alergią i z nieprawidłowościami budowy górnych dróg oddechowych. Proporcja między światłem krtani a rozmiarami ciała u dzieci jest niekorzystna (wąska krtań) w porównaniu z proporcją u dorosłych.