dr n. med. Emilia Bogusława Karchier

Krwawienie z nosa to częsty powód zgłaszania się pacjentów na ostry dyżur laryngologiczny, ale także do lekarza POZ lub SOR-u. To też stan nagły wymagający natychmiastowego leczenia i wstępnego ustalenia przyczyny. W zależności od nasilenia krwawienia w leczeniu stosuje się koagulację lub tamponadę, natomiast przy braku skuteczności – endoskopową koagulację tętnicy klinowo-podniebiennej, embolizację lub podwiązanie tętnic: szczękowej, sitowych lub szyjnej zewnętrznej. Diagnostyka krwawień z nosa bywa wieloetapowa i skupia się na ustaleniu przyczyny miejscowej lub podłoża ogólnoustrojowego (krwawienie objawowe). W części przypadków dokładnie zebrany wywiad pozwala na wstępne ustalenie przyczyny. Wykonuje się badania rynoskopowe i endoskopowe jam nosa oraz badania obrazowe. Nieodzowny element diagnostyki stanowi konsultacja internistyczna, a także konsultacja hematologiczna, gdyż krwawienia objawowe stanowią aż 75% wszystkich krwawień z nosa.

Opis przypadku 1

Na szpitalny oddział ratunkowy zgłosiła się matka z 14-letnim chłopcem krwawiącym z nosa. Przeprowadzono konsultację laryngologiczną. W wywiadzie: nawracające od trzech miesięcy, dość obfite epizody krwawień z nosa, alergiczny nieżyt nosa (stosowane nieregularnie leki przeciwhistaminowe i steroidy donosowe), ostatnio nasilenie niedrożności nosa i anosmii, co wiąże z okresem pylenia, ponadto od około trzech miesięcy bóle głowy i chrapanie, bez urazu czaszki w ciągu ostatniego roku. Po odessaniu skrzepów z lewej jamy nosa stwierdzono obecność krwawiącego sinobordowego guza obturującego tylną część jamy nosowej. Założono tamponadę przednią do lewej jamy nosa, uzyskując stopniowe ustąpienie krwawienia i przyjęto pacjenta do szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki obrazowej.

Wykonano badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych ze środkiem kontrastowym, a następnie rezonans magnetyczny ze środkiem kontrastowym i stwierdzono cechy typowe dla naczyniowłókniaka młodzieńczego. Guz penetrował do nosogardła, zatoki klinowej, do dołu skrzydłowo-podniebiennego i upośledzał drożność lewego kompleksu ujściowo-przewodowego, powodując zmiany zapalne w zatoce czołowej, szczękowej lewej oraz sitowiu po stronie lewej. Chłopiec został poddany leczeniu operacyjnemu – endoskopowej resekcji guza po uprzedniej embolizacji naczyń zaopatrujących guz. Został objęty katamnezą ze względu na znaczne ryzyko wznowy (guza resztkowego).

Naczyniowłókniak młodzieńczy jest bardzo rzadkim i histologicznie łagodnym guzem wyrastającym z górnej krawędzi otworu skrzydłowo-podniebiennego¹. Ostatnio uważa się, że jest prawdopodobnie malformacją naczyniową, związaną z niecałkowitą regresją tętnicy pierwszego łuku skrzelowego. Guz występuje wyłącznie u chłopców, powodując dość intensywne, nawracające krwawienia z nosa. Naczyniowłókniak rośnie rozprężająco na podstawie czaszki, osiągając czasem znaczne rozmiary, a nawet penetrując do środkowego dołu czaszki. Przy znacznym rozmiarze guza doszczętne usunięcie zmiany bywa niemożliwe, toteż zwykle dochodzi do wznowy. Zdiagnozowanie naczyniowłókniaka we wczesnym stadium zaawansowania może poprawić rokowanie poprzez redukcję możliwych działań niepożądanych leczenia i minimalizację ryzyka wznowy.

Opis przypadku 2

Siedemdziesięcioczteroletni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, chorobą niedokrwienną serca, po angioplastyce i wprowadzeniu stentów do tętnic wieńcowych przed rokiem, leczony rywaroksybanem w dawce 20 mg na dobę został przywieziony do szpitalnej izby przyjęć przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) z powodu silnego krwawienia z nosa trwającego od pół godziny. W okresie poprzedzającym wystąpienie krwawienia pacjent manipulował w nosie palcami, gdyż skarżył się na wysychanie błony śluzowej nosa w okresie grzewczym. Członkowie ZRM stwierdzili ciśnienie krwi 170/100, saturację 92% i cechy odwodnienia. Podczas transportu do szpitala podano podjęzykowo kaptopryl w dawce 12,5 mg i założono opatrunek z gąbki żelatynowej do prawej jamy nosa, jednak pacjent wciąż odpluwał krew spływającą do gardła.

W badaniu laryngologicznym stwierdzono dość intensywne spływanie krwi po tylnej ścianie gardła, a po oczyszczeniu jam nosa ze skrzepów uwidoczniono silnie krwawiące naczynie w obrębie splotu Kiesselbacha po stronie prawej. Założono tamponadę przednią typu Merocel do prawej jamy nosa i uszczelniono przedsionek nosa wilgotnym setonem gazowym, uzyskując całkowite ustąpienie krwawienia. W związku z obciążeniem chorobą niedokrwienną serca pacjent został przyjęty – po konsultacji internistycznej – na oddział wewnętrzny z uwagi na utrzymujące się obniżenie saturacji i odwodnienie.

Przypadek obrazuje typowy i częsty przykład krwawienia z nosa. Przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, niewyrównane nadciśnienie tętnicze i manipulacje w nosie przy niskiej wilgotności powietrza w okresie jesienno-zimowym stanowią najczęstszy splot okoliczności skutkujący krwawieniem z nosa w starszym wieku.

Postępowanie w nagłym krwawieniu z nosa

Pacjentowi krwawiącemu z nosa należy zalecić w pierwszej kolejności:

• pozostanie w pozycji siedzącej (w przypadku hipotonii – pozycja leżąca na boku)
• pochylenie głowy do przodu
• unikanie połykania krwi spływającej do gardła.

Następnie należy dążyć do jak najszybszego zatamowania krwawienia, jednak:

• w przypadku podejrzenia znacznej utraty krwi należy zabezpieczyć dostęp dożylny i przetaczać dożylnie krystaloidy
• w przypadku istotnie podwyższonego ciśnienia tętniczego należy podać leki obniżające ciśnienie (np. 25 mg kaptoprylu s.l.), trzeba jednak unikać intensywnego obniżania ciśnienia tętniczego, szczególnie przy znacznej utracie krwi; wzrost ciśnienia tętniczego wynika również z krwawienia i niepokoju pacjenta
• w przypadku znacznego niepokoju pacjenta można podać hydroksyzynę.

Badanie osoby krwawiącej z nosa należy przeprowadzić w świetle lampy czołowej. Do kolejnych czynności należą:

• ocena tylnej ściany gardła środkowego (za języczkiem):
  • skrzepy
  • spływanie wąskiej strugi krwi po ścianie bocznej gardła
  • intensywne, rytmiczne spływanie krwi po tylnej lub bocznej ścianie gardła
• próba ustalenia miejsca krwawienia w jamach nosa:
  • oczyszczenie jam nosa ze skrzepów:
    • intensywne wydmuchanie nosa przez pacjenta
    • odessanie jam nosa za pomocą ssaka
  • ocena przedniej części przegrody nosa – pola Little’a:
    • krwawienie mierne/skrzepy
    • intensywne krwawienie
• znieczulenie jam nosa 10% roztworem lidokainy w sprayu.

Zaopatrzenie krwawienia o nieznacznym nasileniu ze splotu Kiesselbacha polega na:

• kauteryzacji chemicznej – uciśnięciu krwawiącego naczynia wacikiem nasączonym 20% roztworem azotanu srebra przez 20 sekund (należy unikać stosowania po obu stronach przegrody nosa równocześnie ze względu na ryzyko martwicy chrząstki i perforacji przegrody nosa)
• koagulacji elektrycznej pęsetą bipolarną
• odwarstwieniu ochrzęstnej (podochrzęstnowe podanie 2% roztworu lidokainy)
• obkurczeniu naczynia – wprowadzeniu do nosa setonu gazowego nasączonego 2% roztworem lidokainy z adrenaliną 1:1000 (nie stosować w przypadku starszych osób z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca!).