W przypadku skuteczności powyższych metod należy obserwować pacjenta przez 15 minut i założyć do nosa gąbkę żelatynową nad zaopatrzone miejsce krwawienia.

Tamponada nosa przednia

W sytuacji braku skuteczności powyższych metod, intensywnego krwawienia, trudności w zlokalizowaniu miejsca krwawienia w jamach nosa należy niezwłocznie (nie tracąc czasu na lokalizowanie miejsca krwawienia, jeśli nie jest ono widoczne) założyć tamponadę przednią nosa po uprzednim znieczuleniu jam nosa 10% roztworem lidokainy w sprayu. Obecnie najczęściej stosowane są następujące rodzaje tamponad przednich:

• Merocel – na suchy tampon należy nałożyć żel z lidokainą i zdecydowanym ruchem wsunąć cały tampon po dnie jamy nosa, a następnie nasączyć go roztworem soli fizjologicznej
• RAPID RHINO – należy namoczyć wodą destylowaną przez 10 sekund do uzyskania żelowej powierzchni i wsunąć do jamy nosa, a następnie napełnić balon powietrzem do uzyskania odpowiedniej siły ucisku
• seton gazowy nasączony solą fizjologiczną lub parafiną – należy wprowadzać pęsetą bagnetową jak najgłębiej i układać warstwy jedna na drugiej wzdłuż dna jamy nosa, na kształt harmonijki.

W przypadku braku skuteczności jednostronnej tamponady przedniej należy tamponować drugą jamę nosa, gdyż uciśnięcie przegrody nosa z drugiej strony przeciwdziała wygięciu się chrząstki czworobocznej. Po założeniu tamponady należy zabezpieczyć nozdrza przednie, podklejając nos gazikiem. Po skutecznym zahamowaniu krwawienia należy wdrożyć dalsze postępowanie, które polega na:

• ocenie stanu ogólnego pacjenta (saturacja, ciśnienie krwi, hematokryt – w przypadku silnego krwawienia – konsultacja internistyczna)
• ocenie układu krzepnięcia w przypadku:
  • stosowania leków przeciwkrzepliwych
  • wywiadu zaburzeń krzepnięcia
  • nawracających lub długo utrzymujących się krwawień z nosa
  • podejrzenia zaburzeń krzepnięcia w badaniu przedmiotowym
  • nie jest konieczna u pacjentów bez obciążonego wywiadu²
• ocenie tylnej ściany gardła po 15 i 30 minutach (jeśli tamponada nie jest skuteczna, okresowo pojawia się spływanie krwi po tylnej ścianie gardła)
• zaleceniu pacjentowi:
  • odstawienia lub modyfikacji leczenia przeciwpłytkowego i/lub przeciwzakrzepowego w porozumieniu z internistą do czasu usunięcia tamponady przedniej nosa po 48 godzinach
  • odpoczynku w domu z uniesioną głową
  • nawilżania skóry nozdrzy przednich maścią
  • paracetamolu lub tramadolu w przypadku silnych dolegliwości bólowych
  • wymiany przesączonego gazika pod nosem w miarę potrzeby
  • etamsylatu 3 × 500 mg przez 5 dni lub kwasu traneksamowego 3 × 500 mg przez 5 dni³
  • zgłoszenia się za 2 dni (48 godzin) w celu usunięcia tamponady
• zakazaniu pacjentowi:
  • pochylania się, aktywności fizycznej, gorących płynów, gorących kąpieli
  • stosowania NLPZ, spożywania alkoholu
  • kichania z zamkniętymi ustami.

Antybiotykoterapia nie jest zalecana, jednak można ją rozważyć w szczególnych przypadkach, np. u osób z zaburzeniami odporności.

Po założeniu tamponady przedniej należy rozważyć hospitalizację u pacjentów z obniżoną saturacją w przypadku:

• wieku >75 roku życia
• chorób serca
• przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

W przypadku utrzymywania się nieznacznego krwawienia po założeniu tamponady przedniej należy:

• nasączyć tamponadę gazową lub Merocel roztworem lidokainy z adrenaliną
• zwiększyć ciśnienie powietrza w balonie RAPID RHINO.

W razie zaburzeń krzepnięcia, skaz krwotocznych nabytych lub wrodzonych (choroby Rendu-Oslera-Webera) należy rozważyć:

• założenie opatrunku z trombiną (nasączenie spongostanu lub setonu roztworem 400 j.m. trombiny bydlęcej [BioTrombina 400])
• założenie namoczonego w soli fizjologicznej opatrunku hemostatycznego TachoSil lub TachoComb
• podanie osocza, płytek krwi lub czynników krzepnięcia, witaminy K.

Podczas usuwania tamponady przedniej nosa po 48 godzinach należy:

• dokonać oceny tylnej ściany gardła pod kątem spływania świeżej krwi
• nasączyć tampony roztworem soli fizjologicznej
• delikatnie usunąć tamponadę po kilku minutach
• w razie istotnego podrażnienia błony śluzowej założyć gąbkę żelatynową (np. Spongostan, gąbka ulegająca samoistnemu rozpuszczeniu w ciągu 2-3 dni)
• zalecić pacjentowi nawilżanie błony śluzowej nosa maścią z witaminą A, unikanie manipulacji w nosie i eliminację przyczyny krwawienia (np. modyfikację leczenia nadciśnienia tętniczego).

Tamponada nosa tylna

W rzadkich przypadkach braku skuteczności tamponady przedniej nosa procedura założenia tamponady tylnej przebiega następująco:

• stwierdzenie obecności intensywnego spływania krwi po tylnej ścianie gardła mimo założonej obustronnie tamponady przedniej nosa
• usunięcie nieskutecznej tamponady przedniej
• założenie tamponady tylnej do nosogardła i jam(y) nosa; najczęściej stosowane są trzy rodzaje tamponady tylnej:
  • silikonowa tamponada dwubalonowa Bivona – należy wprowadzić balony do nosa i nosogardła, a następnie napełnić powietrzem lub solą fizjologiczną
  • tampon Bellocqa i seton gazowy do jamy nosa
  • balon cewnika Foleya napełniony powietrzem lub solą fizjologiczną i seton gazowy do jamy nosa
• hospitalizacja i włączenie antybiotykoterapii
  • usunięcie tamponady tylnej po 72 godzinach.

W przypadku utrzymywania się krwawienia mimo założenia tylnej tamponady nosa lub po jej usunięciu należy przeprowadzić endoskopię jam nosa w warunkach bloku operacyjnego⁴. Wówczas można podjąć próbę zlokalizowania miejsca krwawienia, szczególnie w obrębie splotu Woodruffa w okolicy tylnego bieguna małżowiny nosowej dolnej, oraz skoagulowania tętnicy klinowo-podniebiennej. Brak skuteczności tego zabiegu stanowi wskazanie do dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego, którego kolejne etapy obrazuje schemat przedstawiony na rycinie 1.

Rycina 1. Postępowanie w przypadku nagłego krwawienia z nosa