Pourazowe krwawienie z nosa – uraz nosa, głowy lub twarzoczaszki

1. Zaopatrzenie krwawienia z nosa po jednoczesnym nastawieniu kości nosa, jeśli złamanie w widoczny sposób zniekształca i przemieszcza piramidę kostną nosa.
2. Tomografia komputerowa twarzoczaszki z oceną zatok i oczodołów.
3. Konsultacja chirurga szczękowo-twarzowego w przypadku złamania ściany oczodołu i/lub zatok przynosowych.

Zespół NASOPTICAST (nosebleed amaurosis syndrome of post-traumatic ipsilateral carotid artery siphon track)

• Rzadkie, ale niebezpieczne krwawienie z syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej w wyniku silnych urazów przebiegających ze złamaniem trzonu kości klinowej i piramidy kości skroniowej⁵.
• Obfite krwawienie z nosa nawraca w ciągu kilku miesięcy po urazie (tętniak rzekomy w okolicy zatoki klinowej).
• Pogorszenie lub utrata widzenia (uszkodzenie nerwu wzrokowego lub tętnicy ocznej).
• Tętniący wytrzeszcz, porażenie nerwów czaszkowych III, IV, V, VI (przetoka tętniczo-żylna między tętnicą szyjną a zatoką jamistą).

Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (choroba Rendu-Oslera-Webera)

• Wywiad obciążony chorobą Rendu-Oslera-Webera.
• Obecność guzków Oslera – wypukłe sinobordowe teleangiektazje w obrębie błony śluzowej jamy nosowej, jamy ustnej, warg i skóry twarzy.
• Cierpliwe oczekiwanie na ustąpienie krwawienia po założeniu tamponady i przekazanie do dalszego planowego leczenia w wyspecjalizowanych jednostkach (laseroterapia naczyń krwionośnych błony śluzowej jam nosa, dermoplastyka wg Saundersa)⁶.
• Objawy pojawiają się w 2-4 dekadzie życia i narastają.

Omówienie

Ocenia się, że nawet 60% osób doznaje epizodu krwawienia z nosa, jednak tylko ok. 6% wymaga pomocy medycznej⁷. Krwawienie z nosa może zdarzyć się w każdym wieku, ale najczęściej występuje między 2 a 10 oraz 70 a 80 rokiem życia. W tabeli 1 przedstawiono najczęstsze przyczyny krwawienia z nosa w poszczególnych grupach wiekowych.

Tabela 1. Wiodące przyczyny krwawienia z nosa w poszczególnych grupach wiekowych

Nadciśnienie tętnicze występuje u 70%, a leczenie przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe jest stosowane u ok. 78% osób z krwawieniem z nosa zaopatrywanych na SOR-ze⁸. Spośród pacjentów zaopatrywanych na SOR-ze mężczyźni krwawią z nosa dwa razy częściej. Źródłem 90% krwawień z nosa jest splot Kiesselbacha i te krwawienia mogą być skutecznie zaopatrzone tamponadą przednią (tab. 2)⁹.

Tabela 2. Źródła krwawienia z nosa

Uważa się, że krwawienia z nosa występują najczęściej w porze zimowej i są związane z niską wilgotnością powietrza oraz zmianami temperatury otoczenia. W ciągu dnia zazwyczaj do krwawień dochodzi w godzinach porannych i późnopopołudniowych¹⁰.

Etiologia krwawień z nosa (ryc. 2) jest możliwa do ustalenia niejednokrotnie wyłącznie na podstawie wywiadu. Jednak czasami – szczególnie w przypadku nawracających krwawień z nosa – konieczne jest wdrożenie szczegółowej diagnostyki (ryc. 3). Zróżnicowana etiologia krwawień z nosa obejmuje również choroby nowotworowe, których szybkie rozpoznanie istotnie wpływa na rokowanie, toteż lekarz udzielający pomocy doraźnej powinien zwrócić uwagę na następujące objawy alarmujące:

Rycina 2. Etiologia krwawień z nosa

Rycina 3. Schemat diagnostyczny nawracających krwawień z nosa

• jednostronna blokada nosa
• ból twarzy
• bóle głowy
• obrzęk, deformacja twarzy
• otalgia
• ubytki zębów
• pochodzenie z Azji Południowo-Wschodniej (rak nosogardła).