W sytuacjach tych XA^– tworzą tzw. lukę silnych jonów (SIG – strong ion gap), a ZKZ określa się jako „SIG acidosis”.

Wykorzystując metodę Stewarta do oceny różnych stanów chorobowych, możemy zatem wyróżnić następujące postaci metabolicznych ZKZ³:

• kwasicę z małą SID, gdy: Na⁺ – Cl^– = <38 mEq/l:
  • kwasicę z hiponatremii – nadmiar wody i spadek stężenia Na⁺
  • kwasicę hiperchloremiczną – wzrost stężenia Cl^–
  • kwasicę z powodu SIG – wzrost stężenia XA^– (SIG acidosis)
• kwasicę z podwyższonym stężeniem A_tot:
  • kwasicę z hiperalbuminemii (niezmiernie rzadko) – wzrost poziomu albumin
  • kwasicę z hiperfosfatemii – wzrost poziomu fosforanów
• zasadowicę z dużą SID, gdy: Na⁺ – Cl^– = >38 mEq/l:
  • zasadowicę z hipernatremii – niedobór wody i wzrost stężenia Na⁺
  • zasadowicę hipochloremiczną – spadek stężenia Cl^–
• zasadowicę z obniżonym stężeniem A_tot:
  • zasadowicę z hipoalbuminemii – spadek poziomu albumin
  • zasadowicę z hipofosfatemii – spadek poziomu fosforanów.

W dyscyplinach zabiegowych najczęściej jednak występują u chorych następujące metaboliczne ZKZ:

• dwa rodzaje kwasicy:
  • kwasica hiperchloremiczna (prawidłowa AG)
  • kwasica z powodu obecności XA^– (podwyższona AG – SIG acidosis)
• trzy rodzaje zasadowic:
  • zasadowica hipochloremiczna
  • zasadowica z hipoalbuminemii
  • zasadowica z hipernatremii
• postaci mieszane:
  • kwasica związana z XA^– (SIG acidosis) + kwasica z prawidłową AG
  • przeciwstawne zaburzenia: kwasica metaboliczna + zasadowica metaboliczna występujące równocześnie.

Luka anionowa

Luka anionowa jest miarą nagromadzonych kwasów i definiuje się ją jako różnicę między kationami a anionami⁴. W związku z tym, że oznaczanie wszystkich kationów i anionów jest skomplikowane i czasochłonne, przyjęto oznaczanie trzech najważniejszych z nich, czyli Na⁺, Cl^–, HCO₃^–:

AG = Na⁺ – (Cl^– + HCO₃) = [albuminy] + [PO₄^–2] = 12 mEq/l (±2 mEq/l)

Luka anionowa służy różnicowaniu kwasic metabolicznych. Wyróżniamy:

• kwasicę z podwyższoną AG – przede wszystkim SIG acidosis
• kwasicę z prawidłową AG – kwasicę hiperchloremiczną.

Nadmiar/niedobór zasad

W związku z tym, że regulacja RKZ dotyczy różnych przedziałów płynowych, a nie tylko krwi, wprowadzono pojęcie BE standardowego (SBE) lub BE dla płynu pozakomórkowego (BE_ecf – extracellular fluid), gdzie uśredniono stężenie hemoglobiny (Hb) do 5 g% (3,1 mmol/l) i taką wartość bierze się pod uwagę w interpretacji ZKZ¹. Prawidłowe BE_ecf wynosi od –3 do 3 mmol/l.

Rycina 1. BE_ecf jako wypadkowa poszczególnych wartości BE związanych odpowiednio z zaburzeniami stężenia sodu, chloru, albumin, mleczanów oraz z obecnością anionów niezidentyfikowanych

W badaniu gazometrycznym BE jest wypadkową wszystkich zaburzeń metabolicznych, tzn. występujące u chorego różne postaci kwasicy czy zasadowicy nakładają się na siebie i wpływają na ostateczny poziom BE (sumują się), co przekłada się na konkretną wartość liczbową „netto”. Nawet gdy wartość BE wynosi zero, jest możliwe, że chory ma równocześnie kwasicę i zasadowicę metaboliczną, które nawzajem się wyrównują. Na podstawie BE stwierdzamy obecność metabolicznych ZKZ, jednakże nie możemy rozpoznać ich przyczyny.

Każda zmienna niezależna, a więc: jony Na⁺, Cl^–, albuminy, fosforany, mleczany, wnoszą „własne” BE i suma wartości BE poszczególnych elementów składa się na ostateczny wynik w badaniu gazometrycznym (ryc. 1).

Poszczególne składowe możemy wyliczyć w następujący sposób^5,6:

• BE wynikające z zaburzeń Na⁺ i Cl^– (mEq/l):

BE_Na/Cl = Na⁺ – Cl^– – 38

• BE wynikające z zaburzeń albumin (mEq/l):

BE_alb = 0,3 × (42 g/l – alb akt)