dr n. med. Anna Ukleja

Prawidłowe żywienie zapewniające zgodną z zapotrzebowaniem podaż energii i składników odżywczych odgrywa bardzo ważną rolę w zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym oraz ich leczeniu. Opieka żywieniowa, obejmująca profilaktykę, rozpoznawanie i leczenie niedożywienia związanego z chorobą, stanowi dziś nieodłączny element dobrej praktyki klinicznej, a także cenne uzupełnienie opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. Wymaga ona:

• umiejętności oceny stanu odżywienia i prawidłowej interpretacji wyniku
• znajomości zapotrzebowania na energię i składniki odżywcze badanej osoby
• wiedzy na temat współczesnych możliwości dostarczenia pożywienia każdemu pacjentowi niezależnie od jego stanu klinicznego (np. nieprzytomnemu).

Chory potrzebuje jedzenia tak samo jak każdy zdrowy człowiek, a choroba nie zmniejsza zapotrzebowania na energię, białko, tłuszcze, węglowodany, witaminy i pierwiastki śladowe, lecz je zwiększa. Ciężko chorzy i zwykle ciężko niedożywieni pacjenci nie mogą przyjmować normalnego pożywienia, ale mogą i powinni być żywieni drogą przewodu pokarmowego doustnie lub przez cienki zgłębnik wprowadzony przez nos do żołądka z wykorzystaniem dostępnych w każdej aptece szpitalnej diet przemysłowych albo dożylnie za pomocą gotowych do użycia mieszanin odżywczych. (Podawanie dożylne płynów krystalicznych nie zastępuje żywienia, ponieważ nie zawierają one żadnych składników odżywczych i nie powinny być stosowane dłużej niż 5-7 dni, pod warunkiem że chory jest prawidłowo odżywiony).

Celem niniejszego artykułu jest przekazanie aktualnej wiedzy na temat diagnostyki niedożywienia oraz roli żywienia klinicznego w profilaktyce i leczeniu powikłań po dużych operacjach na narządach jamy brzusznej.

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań po operacjach brzusznych

Każdy zabieg przeprowadzany na układzie pokarmowym niesie ze sobą ryzyko powikłań, które są tym częstsze, im bardziej inwazyjna jest operacja, im dłużej trwa i do im większej utraty krwi dochodzi w czasie zabiegu oraz w zależności od tego, czy operacja jest planowa, przyspieszona czy doraźna. Z czynników ryzyka niezwiązanych z samą operacją największe znaczenie ma niedożywienie. Dalsze miejsca zajmują: otyłość zwykła i sarkopeniczna, wiek pacjenta oraz choroby towarzyszące.

Wszystkie te czynniki powinny zostać uwzględnione w ramach przygotowania do dużej operacji chorego na raka układu pokarmowego. Chirurg musi zdawać sobie sprawę, że im wyżej w przewodzie pokarmowym umiejscowiony jest nowotwór, tym szybciej rozwija się niedożywienie, które jest chorobą ogólnoustrojową, a towarzyszące mu zapalenie i osłabienie odporności zwiększają ryzyko powikłań związanych z niedożywieniem.

Niedożywienie związane z chorobą

Niedożywienie związane z chorobą obejmujące zarówno niedożywienie, jak i otyłość figuruje w International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), w działach E40-46 (niedożywienie) oraz E64-68 (otyłość). Jak każda choroba powinno być diagnozowane, leczone i wpisane jako rozpoznanie do historii choroby. Dodatkowo w Polsce od 2012 roku obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia nakazujące dokonywanie oceny stanu odżywienia u każdego hospitalizowanego pacjenta z wykorzystaniem kwestionariuszy Subjective Global Assessment (SGA) i/lub skali Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002), które są dostępne w każdym szpitalu. Pacjenci niedożywieni lub narażeni na ryzyko niedożywienia powinni zostać poddani leczeniu żywieniowemu zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (PTŻPDiM; inaczej POLSPEN). Zarówno żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi przez zgłębnik, jak i żywienie pozajelitowe są w pełni refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), co poprawia budżet szpitala^1-4. Jednak ani stworzone podstawy prawne, ani działalność szkoleniowa PTŻPDiM oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego (PTŻK) nie przełożyły się na zwiększenie świadomości lekarzy (poza anestezjologami) i pielęgniarek na temat wiążących się z niedożywieniem zagrożeń dla zdrowia i życia pacjentów ani na zwiększenie częstości jego rozpoznawania i leczenia.

Zgodnie z wytycznymi European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) niewystarczające żywienie doustne trwające 14 dni lub całkowite wstrzymanie podaży pożywienia przez 7 dni jest bezwzględnym wskazaniem do interwencji żywieniowej, w której na pierwszym miejscu stawia się żywienie doustne dietami przemysłowymi. Czy lekarze o tym wiedzą? Z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych w 2014 roku⁵ z udziałem 1 248 680 chorych wynika, że niedożywieni pacjenci przebywali w szpitalu znamiennie dłużej, koszty ich leczenia były znacznie wyższe, a śmiertelność aż 5-krotnie większa w porównaniu z osobami prawidłowo odżywionymi. Zgodnie z wciąż aktualną definicją niedożywienia białkowo-kalorycznego według ESPEN jest to stan spowodowany brakiem podaży pożywienia prowadzący do zmian w składzie ciała polegających na zmniejszeniu komórkowej i tłuszczowej masy ciała, do upośledzenia fizycznej i umysłowej sprawności człowieka oraz wpływający na pogorszenie przebiegu chorób. Wynika z tego, że nie podejmując żadnych działań w celu zapobiegania niedożywieniu i jego leczenia, wyrażamy na to zgodę.

Nie ma drugiej takiej choroby, która by występowała u 35-55% przewlekle chorych na schorzenia nienowotworowe i u 40-90% pacjentów onkologicznych w momencie przyjmowania ich do szpitala, a także była bezpośrednią przyczyną zwiększonej częstości powikłań i zgonów, przedłużonej hospitalizacji oraz znamiennie wyższych kosztów leczenia przy jednoczesnym zmniejszeniu jego skuteczności, a przy tym była tak rzadko rozpoznawana i jeszcze rzadziej leczona.

Niedożywienie szpitalne

Tabela 1. Przeciętne zapotrzebowanie na energię, makroskładniki odżywcze i elektrolity u mężczyzny o masie ciała 70 kg i najczęściej stosowana płynoterapia w szpitalu

Niedożywienie szpitalne, które zostało opisane po raz pierwszy w 1955 roku przez amerykańskich chirurgów, jest najczęstszym jatrogennym powikłaniem leczenia szpitalnego. Niezauważone i nieleczone rozwija się w ciągu zaledwie 8-10 dni hospitalizacji u 30% pacjentów prawidłowo odżywionych i ulega pogłębieniu u 70% chorych niedożywionych w momencie przyjęcia do szpitala. Główną jego przyczyną jest brak wiedzy o żywieniu oraz zainteresowania większości lekarzy i pielęgniarek żywieniem jako integralnym elementem leczenia chorób i zapobiegania niedożywieniu. W praktyce klinicznej przejawia się w nadużywaniu zlecenia „Nic doustnie” i płynoterapii bez określenia czasu ich trwania. Tymczasem każdy lekarz, a zwłaszcza chirurg, powinien wiedzieć, że wstrzymanie podaży pożywienia pokrywającego zapotrzebowanie tylko przez 5 dni powoduje niedobór co najmniej 300 g białka, tyle samo tłuszczu i około 9000 kcal, a to oznacza ciężkie niedożywienie wymagające pilnego leczenia żywieniowego przed planowaną operacją^1-5. Twórca żywienia pozajelitowego, mający polskie korzenie, Stanley J. Dudrick w oryginalnej pracy opublikowanej w 1968 roku napisał: „Żywienie pozajelitowe jest wskazane u chorych, którzy nie mogą, nie powinni lub nie chcą odżywiać się normalnie bądź żywią się w sposób niedostateczny”^6,7. Jeżeli zamiast „żywienia pozajelitowego” napiszemy „leczenie żywieniowe”, to jest to wskazanie uniwersalne, obowiązujące zawsze w stosunku do każdego człowieka. Tymczasem praktyka szpitalna jest taka, że chorym, u których wstrzymuje się żywienie doustne, podaje się dożylnie płyny krystaliczne, często przez wiele dni, traktując to jako sposób żywienia, chociaż chory poza 50 g glukozy o wartości 200 kcal nie otrzymuje żadnych składników odżywczych (tab. 1).

Uwaga! Przed podaniem choremu dożylnie płynów zawierających elektrolity należy przeczytać ulotkę informującą o zawartości elektrolitów w określonej objętości roztworu i policzyć całkowitą planowaną podaż z uwzględnieniem składu innych roztworów, w których pacjent otrzymuje leki (np. antybiotyki), a następnie porównać z zapotrzebowaniem. U ciężko chorych, a do takich należą osoby z powikłaniami po operacjach, bezpieczną płynoterapię można prowadzić tylko na podstawie bilansu wodno-elektrolitowego.

Trzeba pamiętać jednak, że zaledwie 10 dni tak prowadzonej płynoterapii powoduje niedobór około 16 000 kcal, 600 g białka, 600 g tłuszczu, a także 2000 g glukozy będącej podstawowym źródłem energii dla mózgu, części rdzeniowej nerek, erytrocytów i komórek odpornościowych oraz nasila glukoneogenezę wątrobową, której celem jest endogenna produkcja glukozy ze znajdujących się w mięśniach aminokwasów glukogennych (alaniny, glutaminy, asparaginy, seryny i cysteiny), co zwiększa utratę białka i nasila niedożywienie.