• M = wzrost (cm) – 100 ±2 kg
• K = wzrost (cm) – 110 ±2 kg

Idealną masę ciała można obliczyć na podstawie wzoru Hamwiego:

• M = 48 kg + 2,7 kg na każde 2,54 cm wzrostu >1,54 m
• K = 45,5 kg + 2,2 kg na każde 2,54 cm wzrostu >1,52 m

W praktyce najczęściej planujemy żywienie na podstawie BMI, natomiast u chorych z nadwagą lub otyłością zgodnie z należną lub idealną masą ciała.

Przeciętne zapotrzebowanie na białko wynosi 1-1,5 g/kg n.m.c./24 h. Zwiększając podaż tego składnika, trzeba zawsze ocenić wydolność nerek. Przy planowaniu podaży należy pamiętać, że 6,25 g białka zawiera 1 g azotu i że stosunek kalorii do azotu zapewniający maksymalne wykorzystanie białka waha się w granicach 90-200 kcal na 1 g azotu. Niedożywionym ustabilizowanym chorym najczęściej podaje się 150 kcal na 1 g azotu. Każdy pacjent pozostający na diecie szpitalnej powinien otrzymać białko w ilości 0,9-1,0 g/kg n.m.c. lub 19-20 g białka w każdym z trzech posiłków. Warto zapamiętać, że zdrowy człowiek traci codziennie 60 g białka, a chory lub po przebyciu dużej operacji 2-3 razy tyle, i że głodzenie nie poprawia wyników leczenia żadnej choroby.

Węglowodany po strawieniu i wchłonięciu są dostępne w formie glukozy, która w tkankach jest utleniana do CO₂ i H₂O i wykorzystywana do utrzymania stałego stężenia glukozy niezbędnej dla mózgu, krwinek czerwonych, części rdzeniowej nerek i kory nadnerczy, dla których jest jedynym źródłem energii. W ciągu doby mózg zużywa blisko 120 g glukozy, a erytrocyty około 40 g. Zapotrzebowanie na glukozę zdrowych dorosłych ludzi nie przekracza 4-5 g/kg n.m.c./24 h, a podawanie większych ilości nie zwiększa jej utleniania. U chorych po dużych operacjach, zakażonych lub z powikłaniami występuje oporność na insulinę powodująca upośledzone wychwytywanie glukozy przez komórki, co prowadzi do hiperglikemii, którą nie zawsze można opanować podawaniem insuliny. Podstawowe zapotrzebowanie na glukozę zdrowego dorosłego człowieka wynoszące 180-200 g/24 h pozwala na pokrycie obligatoryjnego zapotrzebowania dla mózgu i pozostałych tkanek glukozależnych. Niedobór prowadzi do glukoneogenezy wątrobowej, czyli wytwarzania glukozy z białek zawartych w mięśniach, co pogłębia niedobór białka i niedożywienie związane z nieumiejętnym leczeniem żywieniowym.

Tłuszcze stanowią skoncentrowane źródło energii (1 g = 9 kcal), regulują wydzielanie kwasu solnego w żołądku, ułatwiają przełykanie pokarmu i nadają mu smak, wchodzą w skład błon komórkowych, dostarczają niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, chronią przed nadmierną utratą ciepła, dostarczają i ułatwiają wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). W ich trawieniu biorą udział żółć oraz lipaza trzustkowa.

Wszystkie makroskładniki odżywcze wchłaniają się w pierwszych 100 cm jelita czczego. Dlatego przy żywieniu dojelitowym przez zgłębnik nosowo-jelitowy koniec zgłębnika powinien znajdować się w drugiej poziomej części dwunastnicy lub tuż poza więzadłem Treitza, a nie – jak polecają niektórzy autorzy – 60-70 cm poniżej najniższego zespolenia, gdyż praktycznie mało co tam się wchłania, natomiast zwiększa to ryzyko biegunki i zniechęca do kontynuowania żywienia zarówno lekarza, jak i pacjenta. Nie wolno zapominać, że dorosły człowiek wydziela w ciągu doby około 1,5 l śliny, 1,5 l soku żołądkowego, 2 l soku trzustkowego i 1 l żółci. Jeżeli pacjent nie pije, to do dwunastnicy dociera blisko 6 l soków trawiennych, do jelita krętego 2 l, do zastawki krętniczo-kątniczej mniej więcej 750 ml, a do odbytnicy około 150 ml. Oczywiście u chorych głodzonych (płynoterapia) lub żywionych pozajelitowo ze względu na brak bodźca pokarmowego ilość wydzielanych soków trawiennych jest znacznie zmniejszona, co prowadzi do: zastoju żółci, zaniku komórek błony śluzowej i mięśni jelita, translokacji bakteryjnej, osłabienia odporności oraz kolonizacji bakteryjnej górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i trzustki.

Czym jest żywienie kliniczne?

Żywienie kliniczne jest dyscypliną naukową, która zajmuje się profilaktyką, diagnostyką oraz leczeniem zaburzeń odżywiania i metabolizmu spowodowanych niedostatecznym lub nadmiernym przyjmowaniem energii i składników odżywczych. W zależności od głównej przyczyny zaburzenia te przebiegają pod postacią niedożywienia lub otyłości, która charakteryzuje się przyrostem tkanki tłuszczowej oraz stłuszczeniem narządów i tkanek. Zaburzenia te, ogólnie nazywane złym odżywieniem (malnutrition), stanowią coraz większy problem kliniczny, zdrowotny i ekonomiczny na całym świecie. Niestety większość lekarzy nie potrafi ani prawidłowo rozpoznać niedożywienia lub ryzyka jego wystąpienia, ani podjąć interwencji żywieniowej dostosowanej do sytuacji.

W ostatnich latach zaszło wiele zmian dotyczących żywienia i jego roli w przygotowaniu chorych do zabiegów chirurgicznych oraz ich prowadzeniu w okresie okołooperacyjnym. Zaprzestano głodzenia pacjentów przed zabiegiem⁹. Opracowano zasady przyspieszonego zdrowienia po leczeniu operacyjnym (ERAS – enhanced recovery after surgery)¹⁰, w których żywienie i wczesne uruchamianie, zwłaszcza chorych na raka, uznano za najważniejsze elementy mogące przyspieszyć zdrowienie i poprawić wyniki leczenia onkologicznego. Mimo to nadal niedożywienie u hospitalizowanych pacjentów jest rozpoznawane o wiele za rzadko, a jeszcze rzadziej bywa uznawane za przyczynę powikłań pooperacyjnych i leczone. Zgodnie z wytycznymi ESPEN żywienie kliniczne (clinical nutrition), którego synonimami są żywienie medyczne (medical nutrition) lub leczenie żywieniowe (nutritional treatment), obejmuje żywienie drogą przewodu pokarmowego, w tym:

• wzbogacanie pokarmu przemysłowymi dietami cząstkowymi zawierającymi jeden składnik odżywczy, czyli białko, węglowodany lub tłuszcz – diety cząstkowe pozwalają na wzbogacenie diet naturalnych u chorych żywionych doustnie dietą szpitalną, której skład i wartość odżywcza muszą być znane
• wspomaganie żywieniowe u chorych, którzy zwykłą dietą nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na energię i białko – w zależności od stopnia pokrycia zapotrzebowania należy podać choremu 1-3 opakowania diety przemysłowej zawierającej 300 kcal i 18 g białka w jednym preparacie
• żywienie dojelitowe obejmujące wszystkie formy żywienia klinicznego, w których stosuje się diety przemysłowe, a więc: żywienie doustne, żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-jelitowy, przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy) lub jejunostomię odżywczą
• żywienie pozajelitowe, w którym używa się mieszanin odżywczych o znanych składzie i objętości, przygotowanych przez wyspecjalizowane firmy farmaceutyczne. Często łączy się żywienie dojelitowe z pozajelitowym, np. gdy pierwszą metodą nie możemy pokryć zapotrzebowania. Jeżeli z różnych przyczyn rozpoczęliśmy żywienie pozajelitowe, a stan pacjenta poprawił się na tyle, że możemy przynajmniej częściowo żywić go dojelitowo, to trzeba zmniejszyć podaż drogą dożylną i uzupełnić zapotrzebowanie dietą przemysłową podawaną doustnie lub przez zgłębnik
• żywienie wspomagające odporność (immunomodulacyjne) – ponieważ ciężkiemu niedożywieniu zawsze towarzyszy osłabienie odporności komórkowej i humoralnej, czego następstwem są zagrażające zdrowiu i życiu powikłania septyczne, występujące szczególnie często u chorych operowanych z powodu nowotworów układu pokarmowego, do praktyki klinicznej dołączono żywienie immunomodulacyjne. Wprowadzenie do żywienia klinicznego składników ważnych dla układu immunologicznego, takich jak: arginina, glutamina, kwasy tłuszczowe omega-3, nukleotydy, antyoksydanty, witaminy E i C oraz cynk i selen, dało różne wyniki, ale zdaniem wielu autorów ze względu na niedobory wymienionych składników ich stosowanie w okresie okołooperacyjnym u wyniszczonych chorych na nowotwory układu pokarmowego i u pacjentów z ostrym martwiczym zapaleniem trzustki jest warte rozważenia.

Powikłania żywienia dojelitowego

Żywienie dojelitowe, jak każda metoda leczenia, nie jest wolne od powikłań wynikających zazwyczaj z nieprzestrzegania zasad wyboru, przechowywania i podawania diety. Najczęściej popełniane błędy polegają na przechowywaniu diet w lodówkach zamiast w temperaturze pokojowej oraz na zbyt szybkim spożyciu diety doustnej, której jedno opakowanie należy wypijać małymi łykami w ciągu 45-60 min. Główne powikłania to: kurczowe bóle brzucha, wzdęcie brzucha, biegunka. Zasadniczą metodą postępowania jest wstrzymanie podaży diety na 6-12 godz. i rozpoczęcie od najmniejszej dawki (10 ml/h). Jeżeli objawy nietolerancji się powtórzą, należy przejść na żywienie pozajelitowe¹¹. Powikłaniem zagrażającym życiu jest zachłystowe zapalenie płuc w następstwie aspiracji kwaśnej treści żołądka do drzewa oskrzelowego. Czynnikami ryzyka są: refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia w opróżnianiu żołądka, ciężka choroba. W zapobieganiu im najważniejsze jest ułożenie górnej części ciała chorego pod kątem 30°.

Leczenie żywieniowe nie obejmuje stosowania różnego rodzaju diet naturalnych, w tym diet zmodyfikowanych stosowanych w chorobach. Jest to dietoterapia zaplanowana i prowadzona przez dietetyka. Odgrywa ona bardzo ważną rolę w utrzymaniu stanu odżywienia, zapobieganiu niedożywieniu i we wspomaganiu leczenia chorób dietozależnych. Dietoterapia nie jest refundowana przez NFZ.

Żywienie w okresie okołooperacyjnym

Zgodnie z wytycznymi ESPEN i PTŻPDiM leczenie żywieniowe przed zabiegiem chirurgicznym powinno się wdrożyć u wszystkich chorych, u których planuje się wykonanie dużej operacji na górnym odcinku przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka), oraz u pacjentów z ciężkim niedożywieniem, u których stwierdzono co najmniej 2 z niżej podanych wskaźników:

• niezamierzoną utratę masy ciała >10% (5 kg) w ciągu 6 miesięcy lub >5% (3 kg) w ciągu 3 miesięcy
• stężenie albumin w surowicy <3,2 g/dl
• całkowitą liczbę limfocytów <800 w 1 ml krwi obwodowej
• niedokrwistość niedobarwliwą (Hb <12 g/dl).

Dodatkowymi czynnikami, które należy brać pod uwagę przy ustalaniu wskazań do żywienia przed operacją, są choroba pierwotna (np. nowotwór górnego odcinka przewodu pokarmowego, ostry rzut choroby zapalnej jelit) oraz czas nieprzyjmowania pożywienia (nudności, wymioty, biegunka) przed przyjęciem do szpitala. Jeżeli czas trwania tych dolegliwości jest dłuższy niż 3 dni, pacjent wymaga żywienia i wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych przed zabiegiem. Żywienie przed operacją nie powinno trwać krócej niż 8-10 dni i być kontynuowane po zabiegu. Żeby nie przedłużać czasu pobytu chorego w szpitalu, oceny stanu odżywienia należy dokonać zaraz po przyjęciu, a czas pobytu wykorzystać na rehabilitację i poprawę stanu ogólnego pacjenta. W ostatnich latach coraz większego znaczenia w przygotowaniu chorych do operacji nabiera prehabilitacja, która obejmuje: ocenę stanu odżywienia i jego poprawę w przypadku wykrycia niedożywienia, poprawę ogólnej wydolności organizmu poprzez odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne, wsparcie psychologiczne (szczególnie potrzebne chorym na nowotwory) i eliminację szkodliwych nałogów, w tym: palenia papierosów, nadużywania alkoholu oraz leków psychotropowych i narkotyków.