Otyłość

Wbrew powszechnej opinii otyłość jest kolejną formą niedożywienia, ponieważ o stanie odżywienia decyduje białko, którego niedobory stwierdza się u otyłych osób, a nie tłuszcz, którego z kolei jest u nich za dużo. Nadwaga i otyłość występują odpowiednio u 40% i 20% populacji. Pacjenci ci są coraz częściej hospitalizowani i poddawani dużym operacjom, m.in. z powodu raka, a ponieważ większość lekarzy uważa, że są oni dobrze odżywieni, nie dokonuje u tych osób oceny stanu odżywienia, wychodząc z założenia, że dobrze im zrobi, jak trochę schudną. Problem polega jednak na tym, że w stanach katabolizmu ustrój zużywa głównie białko, a nie tłuszcz, a przedłużona płynoterapia u tych pacjentów jest tak samo groźna jak u chorych bez otyłości i może prowadzić do ostrego niedożywienia typu kwashiorkor, które stanowi zagrożenie dla życia. Dlatego chorzy z nadwagą i otyłością wymagają oceny stanu odżywienia, a szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie albumin, białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), morfologię z rozmazem i ewentualnie badanie składu ciała metodą impedancji bioelektrycznej (BIA – bioelectrical impedance analysis). Podaż energii powinna wynosić 25-30 kcal/kg należnej masy ciała (n.m.c.), a okres płynoterapii po operacji nie powinien trwać dłużej niż 5-7 dni. W pierwszej kolejności należy rozważyć żywienie doustne standardową dietą przemysłową.

Sarkopenia

Sarkopenia to zespół zaburzeń w składzie ciała polegający na zmniejszaniu się masy mięśni szkieletowych i pogarszaniu ich funkcji. Ponieważ u chorych jednocześnie zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej, zespół ten nazywany jest otyłością sarkopeniczną. Coraz częściej jest ona rozpoznawana u osób w wieku >60 lat, została uznana za nowy wskaźnik ryzyka powikłań po operacyjnym leczeniu raka układu pokarmowego. W rutynowej ocenie stanu odżywienia kluczowe są tomografia komputerowa i badanie składu ciała metodą BIA. Znaczenie przedoperacyjnego rozpoznania sarkopenii w przewidywaniu powikłań po operacjach raka ocenili Zhang i wsp.⁸, którzy na podstawie badań wykonanych u 7360 chorych na raka przewodu pokarmowego, w tym u 1638 z sarkopenią, wykazali, że jest ona istotnym czynnikiem ryzyka powikłań i powinna być rozpoznana przed operacją.

Wiek

Wiek jest kolejnym czynnikiem, który zwiększa ryzyko powikłań po operacjach brzusznych. Niedożywienie stwierdza się u >60% chorych w wieku >75 lat. Wpływ na pogorszenie stanu odżywienia mają: choroby towarzyszące, utrata apetytu i malejąca aktywność fizyczna. Ocena stanu odżywienia powinna być obowiązująca, podobnie jak leczenie żywieniowe i rehabilitacja fizyczna przed zabiegiem i po nim.

Rodzaje niedożywienia

Wyróżniamy 3 rodzaje niedożywienia:

• przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne typu marasmus
• ostre niedożywienie białkowo-kaloryczne typu kwashiorkor
• niedożywienie typu mieszanego.

Przewlekłe niedożywienie białkowo-kaloryczne typu marasmus

Jest następstwem przewlekłego głodzenia, towarzyszy chorobom przewlekłym przebiegającym z utratą apetytu, a jego głównym objawem jest niezamierzona utrata masy ciała i niewielki spadek stężenia albumin. Jeżeli utrata masy ciała wynosi ≥4 kg w ciągu 6 miesięcy, stężenie albumin <3,4 g/dl, a chory został zakwalifikowany do dużej operacji, powinien być żywiony doustnie dietą szpitalną o znanej zawartości energii i białka (odpowiednio: 1800-2000 kcal i 60 g, co się w polskich szpitalach raczej nie zdarza), trzeba dodać 3-4 opakowania wysokobiałkowej diety przemysłowej o zawartości 300 kcal i 16-18 g białka w jednym opakowaniu.

Ostre niedożywienie białkowo-kaloryczne typu kwashiorkor

Występuje najczęściej u chorych z otyłością (ze wskaźnikiem masy ciała [BMI – body mass index] ≥30 kg/m²) po dużych operacjach, którzy w okresie okołooperacyjnym otrzymywali wyłącznie płyny krystaliczne, a więc ciężko niedożywionych. Ze względu na brak utraty masy ciała (obrzęki) rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obserwacji stanu pacjenta (nagłe pogorszenie, zaburzenia świadomości, wstrząs) i wyników badań laboratoryjnych (niskie stężenie albuminy, wysokie stężenie CRP, zaburzenia wodno-elektrolitowe, niedokrwistość niedobarwliwa). Chorego należy przenieść na oddział intensywnej terapii ze względu na zagrożenie życia. Ratunkiem jest żywienie pozajelitowe, które można rozpocząć dopiero po wyrównaniu zaburzeń, co wymaga czasu, którego pacjent już nie ma.

Niedożywienie typu mieszanego

Jest połączeniem dwóch powyższych rodzajów niedożywienia białkowo-kalorycznego. Występuje najczęściej u chorych na ciężkie ostre zapalenie trzustki, u osób z ostrym stanem zapalnym w brzuchu i w ostrej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna. Charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała, stężenia albumin, odporności oraz niedokrwistością i wzrostem stężenia CRP. Rozwija się w ciągu kilku dni i wymaga pilnego leczenia żywieniowego, którego rodzaj zależy od przewagi jednego z rodzajów niedożywienia.

Leczenie żywieniowe należy wdrożyć u wszystkich pacjentów, u których stwierdza się brak możliwości włączenia diety doustnej (o znanej zawartości białka i energii) przez 7 dni (u chorych onkologicznych przez 5 dni), pod warunkiem że dana osoba jest prawidłowo odżywiona. Jeżeli nie, to żywienie należy rozpocząć w ciągu 48 godz.

Ryzyko niedożywienia oznacza, że w dniu badania pacjent jest odżywiony prawidłowo, ale ze względu na chorobę i planowane leczenie żywienie doustne zostanie wstrzymane na co najmniej tydzień. W tej sytuacji żywienie dietą przemysłową należy rozpocząć w ciągu 1-2 dni, nie czekając na wystąpienie niedożywienia. Na niedożywienie narażeni są również chorzy, u których dzienne spożycie pokarmów utrzymuje się na poziomie 50% zapotrzebowania przez 7 dni, oraz pacjenci, których stan odżywienia oceniono na stopień B w skali SGA lub ≥3 punkty w badaniu NRS 2002. U wszystkich tych pacjentów stwierdza się wskazania do interwencji żywieniowej.

Następstwa niedożywienia

Następstwa niedożywienia dzielimy na pierwotne i wtórne.

Do pierwotnych skutków należą: