Wytyczne ESPEN

• Żywienie dojelitowe po operacji jest wskazane u chorych, u których przewidywana podaż doustna pokarmu przez 10 dni będzie pokrywała mniej niż 70% zapotrzebowania. W tej sytuacji leczenie żywieniowe należy rozpocząć bezzwłocznie.
• Wczesne żywienie przez zgłębnik (w ciągu 24 godz. od zabiegu) jest wskazane u chorych po rozległych operacjach górnego odcinka przewodu pokarmowego, głowy i szyi, po ciężkim urazie oraz niedożywionych w dniu zabiegu.
• Głównymi celami pooperacyjnego leczenia żywieniowego są: zmniejszenie ujemnego bilansu azotowego, zapobieganie niedożywieniu, utrzymanie prawidłowego stanu odporności i przyspieszenie zdrowienia po operacji.
• Żywienie pozajelitowe po operacji jest wskazane u chorych, którzy nie mogą pokryć zapotrzebowania poprzez żywienie dojelitowe. W tej sytuacji najlepiej zastosować żywienie pozajelitowe/dojelitowe.

Ponieważ po planowej operacji brzusznej powrót perystaltyki jelita cienkiego następuje po upływie 5-8 godz. od zakończenia zabiegu, wczesne żywienie dojelitowe przez zgłębnik nosowo-żołądkowy można rozpoczynać w ciągu pierwszych 24 godz. po operacji, przestrzegając następujących zasad:

• w dniu operacji – 10 ml/h
• pierwsza doba po operacji – 20 ml/h
• druga doba po operacji – 40 ml/h
• trzecia doba po operacji – 60 ml/h.

W ciągu następnych dni ilość podawanego preparatu żywieniowego powinno się zwiększać w zależności od zaplanowanej podaży diety, zawartości białka i energii w 1 ml diety oraz dobrej tolerancji żywienia przez chorego. Należy pamiętać, że trawienie składników odżywczych rozpoczyna się w żołądku, dlatego żywienie doustne jest fizjologiczną metodą żywienia, a najbardziej nasilone trawienie i wchłanianie ma miejsce w dwunastnicy i pierwszych mniej więcej 100 cm jelita czczego. Jeżeli zatem żywienie doustne nie jest możliwe, najczęściej rozpoczynamy żywienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Im niżej znajduje się koniec zgłębnika, tym większe jest niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań, takich jak: kurczowe bóle brzucha, wzdęcia i biegunka. W opublikowanej niedawno metaanalizie, którą objęto 1240 pacjentów operowanych z powodu raka górnego odcinka przewodu pokarmowego, chorych podzielono na 2 grupy. Jedna z nich była prowadzona po operacji systemem tradycyjnym, a w drugiej zastosowano wczesne żywienie dojelitowe. W drugiej grupie częstość powikłań pooperacyjnych była o 45% mniejsza niż w pierwszej grupie. We wnioskach autorzy podkreślają, że wczesne żywienie dojelitowe (doustne lub przez zgłębnik) poprawia wyniki leczenia, zmniejsza częstość powikłań i skraca czas pobytu pacjenta w szpitalu¹².

Wpływ stanu odżywienia na występowanie powikłań po operacjach

Przedoperacyjne niedożywienie stanowi największy, pojedynczy czynnik zwiększonego ryzyka pooperacyjnej chorobowości, śmiertelności, przedłużonego pobytu w szpitalu i wzrostu kosztów leczenia. Z badań wynika, że >50% chorych hospitalizowanych cierpi na niedożywienie lub otyłość i że żywienie w okresie okołooperacyjnym przekonująco poprawia przebieg pooperacyjny, zmniejszając odsetek powikłań, śmiertelność i koszty leczenia pacjentów poddanych dużym operacjom z powodu raka układu pokarmowego¹³. Badania przeprowadzone w szpitalach w Austrii i Szwajcarii wskazują, że leczenie żywieniowe było stosowane u okresie okołooperacyjnym u chorych na raka układu pokarmowego w większości ocenianych ośrodków i przyczyniło się do znamiennego zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych oraz skrócenia czasu pobytu pacjentów w szpitalu. Zdaniem autorów wszyscy chorzy na raka przewodu pokarmowego zakwalifikowani do planowanych dużych operacji powinni być wcześniej poddani ocenie stanu odżywienia. Wszyscy, u których wykryto niedożywienie lub ryzyko niedożywienia, powinni być żywieni przez 7-10 dni przed operacją i mniej więcej 10 dni po zabiegu. Najlepiej dietami przemysłowymi przeznaczonymi dla chorych onkologicznych¹⁴. Sungurtekin i wsp. u 100 chorych operowanych z powodu raka przewodu pokarmowego przeanalizowali skuteczność oceny SGA, NRI (Nutritional Risk Index), stężenia albumin, białka całkowitego i liczby limfocytów w rozpoznawaniu niedożywienia. Przy przyjęciu niedożywienie stwierdzono u 44% chorych, u których stan odżywienia oceniono za pomocą kwestionariusza SGA, natomiast przy użyciu NRI niedożywienie wykryto u 61% uczestników. Te same badania powtórzone przy wypisie wykazały niedożywienie odpowiednio u 67% i 82% pacjentów, na co wpływ miało niedożywienie szpitalne. Wszystkie wskaźniki biochemiczne były obniżone u chorych niedożywionych i były tym niższe, im cięższe było niedożywienie. U pacjentów niedożywionych odnotowano statystycznie znamiennie wyższą śmiertelność, więcej powikłań i dłuższy czas pobytu w szpitalu.

W Polsce w roku 2016 z inicjatywy prof. Stanisława Kłęka zostały wydane standardy leczenia żywieniowego w onkologii opracowane przez zespół wybitnych chirurgów i onkologów¹⁵, w których omówiono metody oceny stanu odżywienia, badania biochemiczne niezbędne do rozpoznania i monitorowania stanu odżywienia, metody interwencji żywieniowej oraz zasady żywienia w okresie okołooperacyjnym. Znakomicie napisane wytyczne rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu powinny być znane każdemu chirurgowi leczącemu chorych onkologicznych oraz stosowane w praktyce.

Żywienie kliniczne w leczeniu powikłań po operacjach brzusznych

Leczenie powikłań pooperacyjnych stanowi jeden z najtrudniejszych problemów współczesnej chirurgii. Każde powikłanie powoduje bezpośrednie zagrożenie życia, wymaga wczesnego rozpoznania, ustalenia przyczyny i wielokierunkowego leczenia. Chociaż od dawna wiadomo, że powikłania pooperacyjne występują częściej u chorych ciężko niedożywionych, to rzadko ten czynnik jest brany pod uwagę jako przyczyna braku zrastania się zespolonego jelita, co ma katastrofalne skutki. Wszystkie powikłania pooperacyjne mają pewne cechy wspólne: występują w okresie nasilonego katabolizmu, a towarzyszące im zapalenie i zakażenie spowodowane spadkiem odporności nasilają katabolizm, który zwiększa utratę białka nawet do 160 g/24 h, co błyskawicznie pogłębia niedożywienie i niewydolność wielonarządową. W tej sytuacji poprawa stanu odżywienia jest zasadniczym warunkiem skutecznego leczenia przetoki, nawet jeżeli konieczna będzie interwencja operacyjna. Klasycznymi powikłaniami wymagającymi żywienia pozajelitowego i/lub dojelitowego są: zewnętrzne przetoki jelitowe, całkowite rozejścia rany operacyjnej z wytrzewieniem, niedrożność porażenna jelit, zapalenie otrzewnej, ostra lub przewlekła niewydolność jelit (zespół krótkiego jelita). Przy rozważaniu wskazań do leczenia żywieniowego należy brać pod uwagę również powikłania zlokalizowane poza jamą brzuszną, takie jak: zapalenie płuc, niewydolność krążeniowo-oddechowa, niewydolność nerek, powikłania zakrzepowe, sepsa i inne. Wszystkie powikłania zwiększają zapotrzebowanie na energię i białko, którego nie da się pokryć płynoterapią pogłębiającą katabolizm i niedożywienie^14-17. Dlatego u każdego chorego, u którego wystąpi jakiekolwiek powikłanie wymagające przedłużenia lub wstrzymania doustnej podaży pożywienia, należy pilnie oznaczyć stężenie albumin w surowicy i rozpocząć żywienie kliniczne. Już w 2004 roku wykazano, że spadek stężenia albumin poniżej 3,2 g/dl i liczby limfocytów poniżej 3000 mm³ znamiennie zwiększa ryzyko powikłań oraz śmiertelność wśród chorych operowanych z powodu raka układu pokarmowego¹⁸.

Żywienie kliniczne w leczeniu zewnętrznych przetok jelitowych

Zewnętrzne pooperacyjne przetoki jelitowe należą do najcięższych powikłań w chirurgii jamy brzusznej, są określane mianem katastrofy w brzuchu. W lokalizacji przetok najczęściej stosuje się klasyfikację anatomiczną, zgodnie z którą wyróżnia się przetoki: przełykowe, żołądkowo-dwunastnicze, jelita czczego, jelita krętego i grubego. Ze względu na wielkość wydzielania przetoki jelita cienkiego dzielimy na: wysoko wydzielające >500 ml/24 h, średnio wydzielające 200-500 ml/24 h i nisko wydzielające <200 ml/24 h. Im większe wydzielanie z przetoki, tym większe trudności w utrzymaniu prawidłowego bilansu wodno-elektrolitowego. Dobowa utrata białka drogą wysoko wydzielającej przetoki może wynosić nawet 75 g, co należy uwzględnić w planowaniu żywienia, aby zapobiec szybko postępującemu wyniszczeniu. Prowadzenie chorego z przetoką bardzo ułatwia badanie laboratoryjne składu wydzieliny z przetoki i – jeżeli tylko jest możliwe – podawanie do obwodowego odcinka jelita cienkiego treści wydzielanej przez przetokę. Postępowanie takie hamuje, nawet o 50%, wydzielanie z przetoki i dostarcza niezbędne składniki, których nie zastąpi żaden płyn wytworzony fabrycznie^16,17.

Przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej żywienia pozajelitowego przez Dudricka⁶ obowiązującą taktyką w leczeniu zewnętrznych pooperacyjnych przetok jelitowych była doraźna operacja, po której umierało ponad 600 chorych, a głównymi przyczynami zgonów były: utrata treści jelitowej, zaburzenia wodno-elektrolitowe, ciężkie niedożywienie i powikłania septyczne. Wprowadzenie żywienia pozajelitowego jako jednego z elementów kompleksowego leczenia przetok, którego prekursorem był w Polsce dr hab. Marek Pertkiewicz, pozwoliło na samoistne zagojenie przetoki u 150 (77,3%) spośród 191 chorych, ze śmiertelnością wynoszącą 22,7%. Żywienie pozajelitowe prowadzono zgodnie z zasadami, podając 1,2-1,5 g białka, 0,9-1,2 g tłuszczu, 4 g węglowodanów i 25-30 kcal/kg n.m.c. U części chorych stosowano kombinowane żywienie pozajelitowo-dojelitowe^16,17.

Żywienie kliniczne w leczeniu niegojących się ran pooperacyjnych

Nie ulega wątpliwości, że gojenie się ran zarówno powłok, jak i zespoleń jelitowych zależy od stanu odżywienia. Niedobory białka, kolagenu, cynku, witaminy C, a także zapalenie i osłabienie odporności towarzyszące niedożywieniu utrudniają gojenie się ran, co prowadzi do powikłań, np. wytrzewienia, przedłuża pobyt chorego w szpitalu i zwiększa koszty leczenia. Rozpoczynanie żywienia pozajelitowego lub dojelitowego już po rozejściu się rany (z wytrzewieniem czy bez niego) jest działaniem spóźnionym, chociaż trzeba je podejmować jako istotny element kompleksowego leczenia. W każdym przypadku warto sprawdzić, czy u chorego przeprowadzono ocenę stanu odżywienia przed operacją i jaki był jej wynik. Na błędach należy bowiem się uczyć, a nie je powielać. Warto pamiętać, że u pacjentów z zakażonymi ranami z dużym wysiękiem dobowa utrata białka może wynosić nawet 100 g, czyli dwa razy tyle, ile wynosi utrata białka u zdrowego człowieka. Wymaga to zapamiętania i wyrównania niedoborów, a nie poprzestania na wyrzuceniu mokrych opatrunków i nałożeniu suchych. Według Banasiewicza¹⁹ w celu optymalnego gojenia się rany operacyjnej należy rozważyć postępowanie żywieniowe na wszystkich trzech etapach opieki nad chorym chirurgicznym, tj. w okresach: przedoperacyjnym, bezpośrednio związanym z zabiegiem operacyjnym i pooperacyjnym. Ze swojej strony dodam, że na pierwszym miejscu należy rozważyć żywienie dojelitowe z wykorzystaniem diet przemysłowych, które umożliwiają dokładne planowanie podaży białka i energii oraz elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin.

Żywienie kliniczne w niewydolności jelit

W 2015 roku eksperci ESPEN zdefiniowali niewydolność jelit jako: „zmniejszenie funkcji jelita poniżej minimalnej możliwości wchłaniania makroskładników odżywczych i/lub wody i elektrolitów wymagające ich dożylnej podaży dla utrzymania zdrowia i/lub wzrostu”¹⁹. Ze względu na przyczynę niewydolność jelit podzielono na ostrą i przewlekłą. Pierwsza jest następstwem ostrych zaburzeń perystaltyki uniemożliwiających żywienie dojelitowe. Najczęstszą przyczyną jest ostre niedokrwienie jelita spowodowane zatorem, zakrzepicą lub naciekiem nowotworowym jednej z tętnic krezkowych. Żywienie należy rozpocząć w ciągu tygodnia od operacji, po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych. Sposób żywienia zależy od rozległości i lokalizacji martwicy jelita. Najczęściej stosuje się żywienie pozajelitowe, które uzupełniamy żywieniem dojelitowym. Po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych i uzyskaniu poprawy stanu ogólnego dalsze żywienie, trwające często wiele lat, prowadzi się w warunkach domowych²⁰.

Podsumowanie i rekomendacje

Niedożywienie jest chorobą, która pogarsza skuteczność i wyniki leczenia, zwiększa chorobowość oraz śmiertelność, a także przedłuża czas i podwyższa koszty leczenia. Dotyczy 35-55% osób z rozpoznanymi nienowotworowymi chorobami przewlekłymi i 20-80% pacjentów onkologicznych w zależności od umiejscowienia (jelito grube – przełyk) i stopnia zaawansowania guza. Leczenie niedożywienia polega oczywiście na żywieniu dostosowanym do stanu klinicznego pacjenta (żywienie kliniczne, leczenie żywieniowe) i jego zapotrzebowania. Tymczasem jest ono bardzo rzadko rozpoznawane i jeszcze rzadziej leczone mimo stworzonych przez Ministerstwo Zdrowia podstaw prawnych i korzystnej refundacji przez NFZ, co prowadzi do niedożywienia szpitalnego, które jest najczęstszym powikłaniem hospitalizacji. Czy możemy zmienić tę zdumiewającą sytuację, w której pracownicy ochrony zdrowia nie potrafią zapewnić chorym podstawowego elementu opieki medycznej, jakim jest żywienie dostosowane do potrzeb? Moim zdaniem możemy. Trzeba tylko podjąć działania na szczeblu każdej kliniki czy oddziału chirurgicznego, zwłaszcza leczącego pacjentów onkologicznych, u których związane z chorobą niedożywienie jest najczęstsze.

Kluczowe jest zainteresowanie kierownika/ordynatora wprowadzeniem oceny stanu odżywienia i żywienia klinicznego chorych przygotowywanych do dużych operacji na górnym odcinku przewodu pokarmowego i trzustce. Jak to zrobić?