lek. Małgorzata Skalska-Świstek

prof. dr hab. n. med. Hubert Huras

Ciąże wielopłodowe stanowią jedno z największych wyzwań położniczych, przed jakimi stają lekarze ginekolodzy oraz położne. W Polsce ciąże te stanowią około 2,6% wszystkich urodzeń¹. Częstość występowania ciąż wielopłodowych, a szczególnie bliźniaczych dwuzygotycznych, jest zależna od wielu czynników. Do najważniejszych z nich należą czynniki matczyne, takie jak: rasa, rodność, wiek, wzrost, masa ciała, stan po zaprzestaniu przyjmowania antykoncepcji hormonalnej, ciąża wielopłodowa w wywiadzie. Odsetek ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych poczętych naturalnie utrzymuje się na dość stabilnym poziomie i wynosi 0,4%². Obserwuje się wzrost liczby ciąż wielopłodowych (przede wszystkim trojaczych, czworaczych, pięcioraczych) w krajach wysokorozwiniętych, głównie na skutek ingerencji lekarskiej poprzez zastosowanie technik wspomaganego rozrodu³. Dzięki rozwojowi medycyny perinatalnej, a szczególnie ultrasonografii, możemy z dużą dokładnością już w początkowych tygodniach rozpoznać ciążę wielopłodową, określić jej kosmówkowość i owodniowość, a w okresie okołoporodowym ustalić położenie płodów oraz oszacować przewidywalną ich urodzeniową masę ciała. Dzięki tym podstawowym danym wzrasta szansa trafnej kwalifikacji ciężarnej do porodu drogami natury lub cięcia cesarskiego.

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej

Rozwój perinatologii i metod ultrasonografii pozwala rozpoznać ciążę wielopłodową już na jej wczesnym etapie. Przed erą ultrasonografii ciążę wielopłodową można było podejrzewać, gdy stwierdzono znaczną rozbieżność między datą zatrzymania miesiączki a aktualną wielkością macicy. Dodatkowo w wynikach badań laboratoryjnych zauważalne były wyższe wartości hormonów produkowanych przez kosmówkę: laktogenu łożyskowego, gonadotropiny kosmówkowej, α-fetoproteiny, specyficznych białek (osoczowego białka ciążowego A [PAPP-A – pregnancy-associated plasma protein A], SP1), fibronektyny, estrogenu, progesteronu⁴. Dzięki ultrasonografii możemy potwierdzić ciążę już w 4-5 tygodniu od ostatniej miesiączki, a tydzień później zbadać rytm serca u płodów. Wówczas można ustalić liczbę zarodków w jamie macicy ze 100-procentową pewnością. Zgodnie z rekomendacjami Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) rozpoznanie mnogości ciąży oraz jej kosmówkowości powinno się odbyć do 14 tygodnia ciąży. W przypadku konsultacji ciężarnej po raz pierwszy po 14 tygodniu ciąży i stwierdzenia płodów tej samej płci należy uznać, że ciąża jest jednokosmówkowa⁵.

Ciąże bliźniacze dwukosmówkowe dwuowodniowe (2K2O) we wczesnym badaniu ultrasonograficznym (USG) rozpoznaje się na podstawie obecności 2 pęcherzyków ciążowych rozdzielonych przegrodą – objaw dwóch obręczy (two rings sign). Dodatkowo płody rozdzielone są grubą błoną (>2 mm) złożoną z 2 warstw kosmówki i 2 warstw owodni. Kształt błony rozdzielającej płody w stosunku do powierzchni kosmówkowej łożyska przypomina literę lambda (λ) (ryc. 1A).

 W przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej (1K2O) 2 pęcherzyki ciążowe zlokalizowane są w obrębie jednej obręczy (one ring sign). Płody rozdzielone są cienką przegrodą (<2 mm) złożoną jedynie z 2 warstw owodni. Przegroda ta łączy się bezpośrednio z powierzchnią kosmówki w kształcie litery tau (τ) (ryc. 1B).

Ciążę jednokosmówkową jednoowodniową (1K1O) potwierdza się na podstawie obecności 2 pęcherzyków żółtkowych, które położone są bardzo blisko siebie – tzw. objaw ósemki (eight sign).

Rycina 2. Splątane pępowiny płodów. Zdjęcie wykonane podczas cięcia cesarskiego ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej

Dodatkowym markerem ciąży 1K1O jest objaw splątania pępowiny, który można uwidocznić za pomocą kolorowego i pulsacyjnego dopplera^6,7 (ryc. 2). W przypadku ciąży trojaczej można wyróżnić trojaczki: trójzygotyczne, dwuzygotyczne oraz monozygotyczne. Podobnie jak w ciążach bliźniaczych wykorzystuje się objaw lambda lub tau między płodami w celu określenia kosmówkowości ciąży.

Dane dotyczące ciąż czworaczych i wyższej krotności są bardzo ograniczone.

Rodzaje ciąż wielopłodowych

Ciąże bliźniacze dzielimy na dwuzygotyczne i jednozygotyczne. Ciąża dwuzygotyczna powstaje w wyniku zapłodnienia 2 komórek jajowych przez 2 różne plemniki. Płody mają różne materiały genetyczne i mogą być różnej płci. Do powstania ciąży monozygotycznej dochodzi, gdy komórka jajowa zostanie zapłodniona przez jeden plemnik, a następnie ulegnie podziałowi. W zależności od dnia, w którym ten podział nastąpił, ciąże jednozygotyczne dzielimy na: ciążę dwukosmówkową dwuowodniową (podział do 4 dnia od zapłodnienia; ryc. 3), ciążę jednokosmówkową dwuowodniową (podział między 5 a 6 dniem od zapłodnienia; ryc. 4), ciążę jednokosmówkową jednoowodniową (podział między 7 a 14 dniem od zapłodnienia; ryc. 5). Po 14 dniach od zapłodnienia dochodzi do niecałkowitego podziału komórki jajowej i do powstania bliźniąt zrośniętych (ryc. 6). Płody ciąż jednokosmówkowych mają identyczny materiał genetyczny oraz te same cechy fenotypowe.

Rycina 3. Łożyska w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej – widoczna wyraźna, gruba błona rozdzielająca płody

Rycina 4. Łożysko w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej powikłanej sFGR jednego z płodów – widoczna cienka pępowina płodu z sFGR oraz cienka warstwa 2 owodni oddzielająca płody