Zgodnie z zaleceniami PTGiP z 2018 roku ciąża z większą liczbą płodów niż 2 jest wskazaniem do rozwiązania drogą cięcia cesarskiego po 25 tygodniu jej trwania. W przypadku rozpoczęcia akcji porodowej przed 25 tygodniem ciąży dopuszcza się poród drogami natury. Jest to związane ze skrajnym wcześniactwem i niskim odsetkiem przeżyć płodów niezależnie od drogi porodu (tab. 1).

Droga porodu ciąży bliźniaczej

Rycina 7. Droga porodu ciąży bliźniaczej

Do warunków bezpiecznego porodu ciąży bliźniaczej należą położenie główkowe pierwszego płodu i drugiego płodu oraz różnica w masie ciała między płodami nie większa niż 20%. Należy nadmienić, że cięcie cesarskie nie zmniejsza ryzyka śmierci płodu ani zachorowalności noworodka w porównaniu z porodem drogami natury niezależnie od tego, czy drugi płód jest w położeniu główkowym, czy miednicowym (ryc. 7).

W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu z udziałem kobiet w ciążach bliźniaczych rodzących między 32 a 38 tygodniem nie stwierdzono zwiększonej liczby powikłań porodowych w przebiegu porodu siłami natury w stosunku do cięcia cesarskiego. W każdym przypadku pierwszy płód był w pozycji główkowej³⁸.

Zgodnie z rekomendacjami PTGiP ciążę wielopłodową należy ukończyć cięciem cesarskim u kobiety po przynajmniej jednym cięciu cesarskim w wywiadzie. Natomiast według zaleceń ACOG pacjentki w ciąży wielopłodowej po jednym zabiegu cięcia cesarskiego w wywiadzie są kandydatkami do porodu drogą pochwową³⁹.

Zmiana położenia drugiego płodu po porodzie pierwszego

Po porodzie pochwowym pierwszego płodu może dojść do zmiany położenia drugiego płodu z główkowego na miednicowe (20% przypadków)⁴⁰. W takiej sytuacji można zaproponować pacjentce wykonanie obrotu zewnętrznego. Warunkami do bezpiecznego przeprowadzenia tej procedury są: zachowane wody płodowe, brak cech makrosomii płodu, brak cech zagrożenia dla płodu oraz niezaawansowane położenie pośladków w miednicy mniejszej. W przypadku niepowodzenia tego manewru należy przeprowadzić poród drugiego bliźnięcia z położenia miednicowego drogami natury. W badaniach wykazano większe bezpieczeństwo porodu miednicowego niż manewrów zewnętrznych wykonanych w celu zmiany pozycji³⁸. Położenie miednicowe drugiego płodu po urodzeniu pierwszego dziecka nie stanowi zatem przeciwwskazania do porodu drogami natury. Aby bezpiecznie przeprowadzić poród z położenia miednicowego, należy pamiętać o kilku kwestiach:

• położeniu płodu zupełnym bądź pośladkowym
• prawidłowym ustawieniu główki
• masie ciała płodu mniejszej niż 3500 g
• stosunku obwodu głowy (HC – head circumference) do obwodu brzucha (AC – abdominal circumference) wynoszącym około 1
• rozbieżności w zakresie masy ciała między płodami mniejszej niż 20%.

Jeżeli próba obrotu zewnętrznego się nie powiodła, a płód nadal jest położony skośnie lub poprzecznie, można wykonać obroty wewnętrzne. Warunkami rozpoczęcia tej procedury są zachowany pęcherz drugiego płodu lub stan bezpośrednio po jego pęknięciu⁴¹. Manewr polega na włożeniu ręki położnika, odpowiadającej położeniu pośladków płodu, przez rozwartą szyję do jamy macicy. Drugą ręką należy zepchnąć dno macicy ku dołowi poprzez nacisk na powłoki brzuszne. Należy wykonać amniotomię. Następnie chwyta się obie stópki dziecka i pociąga ku szparze pochwy. Płód dokonuje obrotu i zmienia położenie na miednicowe. Po wykonaniu procedury należy przejść do manewrów zmierzających do ręcznego wydobycia płodu. Trzeba jednak nadmienić, że obrót wewnętrzny jest jednym z najbardziej niebezpiecznych manewrów w położnictwie, wiąże się z wysokim ryzykiem urazu u matki i płodu. Powinien być przeprowadzany przez doświadczony zespół położniczy, z możliwością wykonania natychmiastowego cięcia cesarskiego⁴².

Biorąc pod uwagę obecną roszczeniową postawę pacjentek oraz medialność niepowodzeń położniczych w Polsce, w powyższej sytuacji położniczej, tj. w celu urodzenia drugiego płodu w położeniu miednicowym, sugeruje się wykonanie cięcia cesarskiego.

Monitorowanie płodów bliźniaczych podczas porodu

Zgodnie z zaleceniami NICE w trakcie porodu powinien być prowadzony ciągły, równoczesny dla obu płodów zapis KTG. Jeżeli istnieją obawy dotyczące prawidłowego rytmu serca płodu czy ryzyka osłuchiwania jednego płodu, należy wykonać śródporodowe badanie USG lub rozważyć zastosowanie elektrody płodowej umieszczanej na skórze głowy pierwszego płodu (po 34 tygodniu ciąży i przy braku przeciwwskazań). Śródporodowe zapisy KTG można podzielić na: prawidłowe, podejrzane, patologiczne.

Jeśli zapis KTG jest podejrzany u pierwszego płodu, można dodatkowo rozważyć pobranie krwi włośniczkowej z jego skalpu w celu wykonania kontrolnej gazometrii krwi (po 32 tygodniu ciąży). Przeciwwskazaniami do tej procedury są: zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), zapalenie wątroby, matczyna trombocytopenia. W przypadku uzyskania wyników nieprawidłowych lub braku możliwości otrzymania wyników badania w ciągu 20 min ciążę należy zakończyć cięciem cesarskim.

W przypadku patologicznego zapisu KTG u pierwszego dziecka w II okresie porodu należy rozważyć poród zabiegowy z użyciem próżniociągu położniczego czy kleszczy. Jeżeli nie jest możliwe ich wykorzystanie, trzeba wykonać cięcie cesarskie.

W przypadku podejrzanego lub patologicznego zapisu KTG u drugiego płodu i braku możliwości urodzenia go drogą pochwową w ciągu 20 min sugeruje się wykonanie cięcia cesarskiego²⁶.

W przypadku ciąży bliźniaczej 2K2O oraz 1K2O istnieją bezwzględne wskazania do jej zakończenia drogą cięcia cesarskiego, takie jak:

• inne niż główkowe położenie pierwszego płodu
• różnica w zakresie masy ciała między płodami wynosząca >20%
• objawy zagrożenia dla drugiego płodu po porodzie pierwszego (wypadnięta pępowina, ablacja łożyska, bradykardia)
• ryzyko wystąpienia ostrego TTTS w ciąży 1K2O
• stan po zabiegach na mięśniu macicy (cięcie cesarskie, miomektomia)
• przedłużenie czasu porodu między bliźniętami ponad 60 min.

Z kolei w metaanalizie badań kohortowych dotyczących 2500 ciąż bliźniaczych rozwiązanych drogami natury po uprzednim przebyciu cięcia cesarskiego nie wykazano istotnych statystycznie różnic między odsetkiem pomyślnie zakończonych porodów drogą pochwową a cięciami cesarskimi. Jednak ryzyko pęknięcia macicy u pacjentek w ciąży bliźniaczej zakończonej porodem drogami natury po przebytym cięciu cesarskim (VBAC – vaginal birth after cesarean delivery) było wyższe w porównaniu z kobietami poddawanymi planowemu powtórnemu cięciu cesarskiemu⁴³.