Poród przedwczesny jako powikłanie ciąży wielopłodowej

Poród w ciąży wielopłodowej jest obecnie jednym z większych wyzwań współczesnego położnictwa. W dobie rozwoju metod wspomaganego rozrodu, szczególnie niekontrolowanego odsetka indukcji owulacji, a co za tym idzie – ciąż wielopłodowych, pojawiają się nowe pytania dotyczące bezpiecznego sposobu rozwiązania ciąży oraz optymalnego terminu jej zakończenia.

Ciąże wielopłodowe charakteryzują się większą liczbą porodów przedwczesnych w stosunku do ciąż pojedynczych. Należy również wspomnieć o jatrogennym porodzie przedwczesnym związanym ze wskazaniami położniczymi do wcześniejszego zakończenia ciąży. Sytuacje te wikłają ponad 50% ciąż bliźniaczych²¹.

W badaniach dotyczących stosowania progesteronu w ciąży wielopłodowej jako profilaktyki porodu przedwczesnego potwierdzono, że nie zmniejsza on częstości wystąpienia porodu przedwczesnego w przypadku ciąż bliźniaczych i trojaczych. Prewencyjne stosowanie progesteronu w formie doustnej czy dopochwowej nie wpływa zatem na wydłużenie czasu trwania ciąży wielopłodowej^22,23. Badania wykazały, że profilaktyczne przyjmowanie jakichkolwiek leków tokolitycznych czy β-mimetyków także nie ma znaczenia w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu w ciąży wielopłodowej. Wręcz przeciwnie – może przyczynić się do powikłań u matki, takich jak: obrzęk płuc, powikłania sercowe czy rozwój cukrzycy ciążowej^24,25.

Nie należy również rutynowo stosować pessara szyjkowego czy prewencyjnie wdrażać reżimu łóżkowego²⁶.

Równocześnie w przypadku bezobjawowego rozwierania szyjki macicy przed 24 tygodniem ciąży zasadne jest założenie szwu okrężnego ratunkowego. Przed zabiegiem sugeruje się wykonanie amniopunkcji diagnostycznej w celu wykluczenia infekcji wewnątrzowodniowej²⁷. W badaniach przeprowadzonych wśród pacjentek w ciąży bliźniaczej z bezobjawowym rozwieraniem szyjki wykazano, że założenie szwu okrężnego w przypadku szyjki macicy długości <15 mm oraz przy rozwarciu >10 mm zmniejsza ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego i śmiertelności okołoporodowej. Wydłuża również czas trwania ciąży bliźniaczej przy niskim odsetku powikłań wynikających z jego założenia^28,29.

Indukcja porodu w ciąży wielopłodowej

W ciąży wielopłodowej zalecane jest wykorzystanie tych samych sposobów do indukcji porodu co w ciąży pojedynczej: prostaglandyny, cewnika Foleya, cewnika Cooka, oksytocyny. Jest to postępowanie bezpieczne, jeśli nie występują dodatkowe przeciwwskazania do stosowania tych metod³⁰.

Przy niedojrzałej szyjce macicy można użyć cewnika Foleya, cewnika dwubalonowego Cooka czy też podać prostaglandyny. W przypadku dojrzałej szyjki macicy można rozpocząć indukcję od wlewu dożylnego oksytocyny. Schemat podawania oksytocyny nie różni się od stosowanego w ciąży pojedynczej. Dodatkowo do metod indukcji porodu przy dojrzałej szyjce macicy i odpowiednim jej rozwarciu należą amniotomia lub oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego i wyzwolenie odruchu Fergusona (miejscowe wydzielenie prostaglandyn)³¹.

W przypadku śródporodowego osłabienia czynności skurczowej zasadne jest zastosowanie oksytocyny we wlewie ciągłym. Należy pamiętać, że podczas podawania leku konieczne jest stałe prowadzenie zapisu kardiotokograficznego (KTG) u obu płodów równocześnie, aby uniknąć pomyłkowej oceny rytmu serca płodów.

Pacjentkom w III okresie porodu ciąży bliźniaczej należy zaproponować aktywne prowadzenie tego etapu porodu²⁶. Takie postępowanie ma na celu zmniejszenie ryzyka krwotoku poporodowego, który wynika najczęściej z atonii macicy. Zgodnie z zaleceniami National Institute for Health and Care Excellence (NICE) można podać 10 j. oksytocyny domięśniowo po porodzie drugiego dziecka. Procedura może się odbyć przed zaciśnięciem i przecięciem pępowiny. Zgodnie ze stanowiskiem zespołu ekspertów PTGiP w celu profilaktyki krwotoku położniczego w III okresie porodu zaleca się przede wszystkim podanie zamiast krótko działającej oksytocyny jej długo działającego analogu – karbetocyny³².

Czas rozwiązania ciąży wielopłodowej

Średni czas trwania ciąży bliźniaczej jest dłuższy niż ciąż trojaczej i o większej krotności. Ryzyko przedwczesnego porodu, a także umieralności okołoporodowej związane jest ściśle z kosmówkowością i owodniowością ciąży³³. Badania wykazały również, że bliźnięta urodzone przed 32 tygodniem ciąży są bardziej narażone na leukomalację mózgu oraz krwotok dokomorowy niż noworodki urodzone o tym samym czasie z ciąży pojedynczej³⁴.

W przypadku ciąż bliźniaczych planowy termin zakończenia ciąży oraz sposób porodu (zabiegowy vs fizjologiczny) uzależnione są od wielu czynników. Poród w ciąży bliźniaczej 2K2O zalecany jest między 37 a 38 tygodniem jej trwania, a ciąży bliźniaczej 1K2O w 36-37 tygodniu. W tym okresie odnotowuje się najmniejszy odsetek umieralności okołoporodowej. Poród naturalny jest możliwy, jeżeli nie współwystępują inne wskazania (położnicze lub pozapołożnicze) do cięcia cesarskiego.

Według rekomendacji American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) poród w ciąży bliźniaczej 2K2O między 38 + 0 a 38 + 6 tygodniem jej trwania wiąże się z najmniejszą liczbą powikłań dla noworodków³⁵.

Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy badań kohortowych oceniających powikłania płodowe w przypadku porodu w ciąży bliźniaczej 2K2O między 37 + 0 a 37 + 6 tygodniem jej trwania w stosunku do porodu między 38 + 0 a 38 + 6 tygodniem ciąży wykazano zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej, zachorowalności noworodków i hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii w sytuacji ukończenia ciąży w 38 tygodniu³⁶.

W przypadku ciąży bliźniaczej 1K2O zgodnie z polskimi rekomendacjami zaleca się jej zakończenie w 36-37 tygodniu jej trwania, a ciąży 1K1O w 32-34 tygodniu. W stanowisku ACOG oraz SMFM jest znacznie więcej rozbieżności w kwestii rozwiązania ciąży 1K2O, gdyż towarzystwa te sugerują poród między 34 + 0 a 37 + 6 tygodniem ciąży³⁶. Według zaleceń Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) kobietom w ciąży 1K2O należy zaproponować planowy poród od 36 + 0 tygodnia ciąży, a przedporodowo zaplanować śródporodową steroidoterapię.

Ciąża 1K1O zgodnie z zaleceniami PTGiP, ACOG i RCOG powinna zostać rozwiązana między 32 a 34 tygodniem jej trwania ze względu na zmniejszenie niekorzystnych wyników położniczych dla płodów urodzonych w tym okresie³⁷.

Ciąże trojacze powinny zostać rozwiązane drogą cięcia cesarskiego po 32 tygodniu ich trwania. W przypadku ciąż czworaczych i o większej krotności nie ustalono dotychczas optymalnego czasu ich zakończenia. Wynika to z faktu niewielkiego odsetka występowania tych ciąż. W Klinice Położnictwa i Perinatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie hospitalizowano kobiety w ciąży sześcioraczej (w 2019 roku) oraz pięcioraczej (w 2023 roku). Ciąże u tych pacjentek zostały rozwiązane drogą cięcia cesarskiego w 28 tygodniu. Hospitalizowano również kobietę w ciąży z płodami zrośniętymi, którą zakończono klasycznym cięciem cesarskim w 36 tygodniu.

Tabela 1. Porównanie zalecanego czasu rozwiązania ciąż wielopłodowych według różnych towarzystw naukowych