Ryzyko powikłań dla płodu, który przeżył, jest statystycznie wyższe w ciąży jednokosmówkowej niż dwukosmówkowej. Wśród niekorzystnych następstw wewnątrzmacicznego obumarcia płodu należy wymienić: śmierć współbliźnięcia (15% w ciąży jednokosmówkowej i 3% w ciąży dwukosmówkowej), poród przedwczesny (68% i 54%), zaburzenia neurorozwojowe (26% i 2%) oraz nieprawidłowy obraz mózgowia (34% i 16%).

W przypadku ciąży jednokosmówkowej u płodu, który przeżył, dochodzi do zmian w układzie naczyniowym: hipotensji i hipoperfuzji, a co za tym idzie – do niedokrwienia, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego. Kontynuacja ciąży wydaje się właściwym postępowaniem, ponieważ w momencie obumarcia jednego z płodów u współbliźnięcia już dokonały się uszkodzenia neurologiczne. W przypadku decyzji o jej kontynuacji u żyjącego płodu należy co 2-4 tygodnie kontrolować przepływy dopplerowskie (szczególnie MCA-PSV, przepływ w tętnicy pępowinowej) oraz monitorować zapisy KTG. Od 4 do 6 tygodni po obumarciu współbliźnięcia należy wykonać rezonans magnetyczny (MR) mózgowia56. Jeśli wynik MR jest prawidłowy, ciążę kontynuuje się do 34-36 tygodnia, a w przypadku stwierdzenia zmian w mózgowiu brakuje jednoznacznego schematu postępowania, choć rozważenie zakończenia ciąży wydaje się zasadne6.

Droga porodu po selektywnym obumarciu jednego z płodów

Sposób zakończenia ciąży w przypadku ciąży bliźniaczej po obumarciu jednego z płodów jest zależny od czasu ciąży i dobrostanu żyjącego bliźnięcia. Jeżeli doszło do obumarcia pierwszego z płodów, należy wykonać cięcie cesarskie. Związane to jest ze znacznym ryzykiem przedłużania się I i II okresu porodu, z nieprawidłowym przygotowaniem dróg rodnych (płód obumarły nie ma napięcia), a także z ryzykiem zakleszczenia bliźniąt. Jeżeli żywy płód jest położony jako pierwszy, poród z dużym powodzeniem może odbyć się drogami natury.

W przypadku obumarcia bliźniąt zrośniętych przed 22 tygodniem trwania ciąży zaleca się poród drogami natury. Jeśli zgon nastąpi w późniejszym okresie, to trzeba wykonać cięcie cesarskie. Zabieg ten ma na celu ograniczenie ryzyka urazów dróg rodnych u pacjentki podczas porodu drogą pochwową.

Poród odroczony

O porodzie odroczonym mówimy w sytuacji, kiedy doszło do porodu przedwczesnego pierwszego płodu, a poród kolejnych płodów odbywa się w późniejszym czasie. Po urodzeniu pierwszego płodu w ciąży wielopłodowej można podjąć aktywną próbę odroczenia porodu kolejnych płodów poprzez zastosowanie tokolizy oraz ewentualne założenie szwu okrężnego. Działania te mają na celu: opóźnienie porodu kolejnych płodów, zwiększenie ich szans na przeżycie i zmniejszenie zachorowalności związanej z wcześniactwem. Mogą zostać przeprowadzone w II i III trymestrze ciąży.

Pierwszy w historii poród odroczony opisał James Carson w 1880 roku. Pacjentka była w ciąży bliźniaczej, a poród drugiego płodu nastąpił 44 dni po porodzie pierwszego56. Wskaźnik powodzenia porodów z opóźnieniem wzrósł wraz z postępem medycyny. Jednak konsensus w sprawie porodów odroczonych w ciążach wielopłodowych jest taki, że poród opóźniony może zakończyć się sukcesem, ale muszą zostać spełnione następujące warunki:

  • ciężarna powinna pozostawać pod opieką ośrodka referencyjnego III stopnia
  • trzeba wykluczyć infekcję wewnątrzmaciczną
  • należy ściśle monitorować dobrostan płodów, które pozostały w jamie macicy57.

W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym opisano 35 przypadków ciąż wielopłodowych: 28 bliźniaczych i 7 trojaczych. W przypadku odroczonego porodu w ciąży bliźniaczej 79% płodów urodzonych z opóźnieniem i 7% płodów urodzonych przedwcześnie przeżyło. Średni odstęp między porodami wynosił 47 dni. Z kolei wyniki innego badania z zastosowaniem szwu okrężnego, tokolizy, antybiotykoterapii, steroidoterapii po porodzie pierwszego płodu wykazały korzystny wpływ tych działań na wyniki położnicze i noworodkowe u kolejnych płodów58.

Opóźniony poród w ciążach wielopłodowych może zakończyć się sukcesem, jeśli nie ma przeciwwskazań, a ciąże te są prowadzone w ośrodku dysponującym odpowiednim zakresem opieki perinatalnej. Dlatego tak ważny jest staranny dobór pacjentek i szybkie rozpoznanie przeciwwskazań lub wskazań do porodu odroczonego.

Podsumowanie

Mimo ciągłego rozwoju perinatologii i położnictwa oraz dążenia do udoskonalenia technik monitorowania płodów ciąże wielopłodowe wciąż stanowią wyzwanie dla lekarzy. Trudności te związane są z ustaleniem prawidłowego postępowania w razie powikłań, do jakich może dojść w czasie ciąży wielopłodowej. Myślą przewodnią każdej decyzji podjętej u pacjentki w ciąży wielopłodowej powinno być urodzenie noworodków w jak najlepszej kondycji przy minimalizacji niekorzystnych powikłań zarówno u płodów, jak i u matki.

ABSTRACT

Path of delivery in multiple pregnancy

Multiple pregnancies are one of the greatest obstetric challenges faced by gynecologists and midwives. In Poland, these pregnancies account for approximately 2.6% of all births.

The incidence of multiple pregnancies, especially dizygotic twin pregnancies, depends on many factors. Some are related to the mother, and include ethnicity, parity, age, height, body weight, and a history of discontinuation of hormonal contraception and subsequent multiple pregnancies. The frequency of naturally conceived monochorionic twin pregnancies is stable and amounts to 0.4%. The incidence of multiple pregnancies (triplets, quadruplets, and quintuplets) in highly developed countries is mainly mediated by medical interventions through the use of assisted reproductive technology. Thanks to the development of perinatal medicine, especially ultrasound studies, we can recognize a multi-fetal pregnancy and determine its chorionicity and amniotic status, the position of the fetuses, and their estimated body weight in the perinatal period. Having these basic data at your disposal increases the likelihood of accurately qualifying the mother for a vaginal delivery vs a cesarean section.

Piśmiennictwo

1. Główny Urząd Statystyczny. Rocznik demograficzny 2022. Warszawa: Zakład Wydawnictw Statystycznych, 2022

2. Bręborowicz GH. Położnictwo i ginekologia. T. 1: Położnictwo. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2020:143

3. Osterman MJK, Hamilton BE, Martin JA, et al. Births: final data for 2021. Natl Vital Stat Rep 2023;72(1):1-53

4. Costa MA. The endocrine function of human placenta: an overview. Reprod Biomed Online 2016;32(1):14-43. doi: 10.1016/j.rbmo.2015.10.005

5. Borowski D, Pietryga M, Basta P i wsp. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym – 2020 rok. Ginekol Perinatol Prakt 2020;5(2):63-75

6. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47(2):247-63. doi: 10.1002/uog.15821. Erratum in: Ultrasound Obstet Gynecol 2018;52(1):140

7. Berceanu C, Mehedinţu C, Berceanu S, et al. Morphological and ultrasound findings in multiple pregnancy placentation. Rom J Morphol Embryol 2018;59(2):435-53

8. NICE. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. London: RCOG Press, 2011

9. Weber MA, Sebire NJ. Genetics and developmental pathology of twinning. Semin Fetal Neonatal Med 2010;15(6):313-8. doi: 10.1016/j.siny.2010.06.002

10. Miller JL. Twin to twin transfusion syndrome. Transl Pediatr 2021;10(5):1518-29. doi: 10.21037/tp-20-264

11. Mackie FL, Hall MJ, Morris RK, et al. Early prognostic factors of outcomes in monochorionic twin pregnancy: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2018;219(5):436-46. doi: 10.1016/j.ajog.2018.05.008

12. Khalil A, Gordijn S, Ganzevoort W, et al. Consensus diagnostic criteria and monitoring of twin anemia-polycythemia sequence: Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2020;56(3):388-94. doi: 10.1002/uog.21882

13. Carter EB, Bishop KC, Goetzinger KR, et al. The impact of chorionicity on maternal pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2015;213(3):390.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2015.05.027

14. Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, et al. Maternal cardiac function in twin pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102(4):806-15. doi: 10.1016/s0029-7844(03)00807-x

15. Lučovnik M, Blickstein I, Lasič M, et al. Hypertensive disorders during monozygotic and dizygotic twin gestations: a population-based study. Hypertens Pregnancy 2016;35(4):542-7. doi: 10.1080/10641955.2016.1197936

16. Liu X, Landon MB, Chen Y, et al. Perinatal outcomes with intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29(13):2176-81. doi: 10.3109/14767058.2015.1079612

17. GUS. Rocznik Demograficzny 2021 Główny Urząd Statystyczny. Rocznik demograficzny 2021. Warszawa: Zakład Wydawnictw Statystycznych, 2021

18. Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW Jr, et al. Fertility treatments and multiple births in the United States. N Engl J Med 2013;369(23):2218-25. doi: 10.1056/NEJMoa1301467

19. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine; Practice Committee for the Society for Assisted Reproductive Technologies. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fertil Steril 2021;116(3):651-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2021.06.050.

20. Łukaszuk K, Kozioł K, Jakiel G i wsp. Diagnostyka i leczenie niepłodności – rekomendacje Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii (PTMRiE) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGP). Ginekol Perinatol Prakt 2018;3(3):112-40

21. Kogan MD, Alexander GR, Kotelchuck M, et al. Trends in twin birth outcomes and prenatal care utilization in the United States, 1981-1997. JAMA 2000;284(3):335-41. doi: 10.1001/jama.284.3.335

22. Combs CA, Garite T, Maurel K, et al.; Obstetrix Collaborative Research Network. 17-hydroxyprogesterone caproate for twin pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204(3):221.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.12.042

23. Wood S, Ross S, Tang S, et al. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in multiple pregnancy: a randomized controlled trial. J Perinat Med 2012;40(6):593-9. doi: 10.1515/ jpm-2012-0057

24. Samol JM, Lambers DS. Magnesium sulfate tocolysis and pulmonary edema: the drug or the vehicle? Am J Obstet Gynecol 2005;192(5):1430-2. doi: 10.1016/j.ajog.2005.02.093

25. Gabriel R, Harika G, Saniez D, et al. Prolonged intravenous ritodrine therapy: a comparison between multiple and singleton pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;57(2):65-71. doi: 10.1016/0028-2243(94)90045-0

26. NICE. Twin and triplet pregnancy. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2019

27. Chasen ST. Preterm labour and death. In: Twin pregnancy: management of pregnancy complications. UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-management-of-pregnancy-complications#H390240142. Dostęp 23.09.2023

28. Roman A, Zork N, Haeri S, et al. Physical examination-indicated cerclage in twin pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2020;223(6):902.e1-11. doi: 10.1016/ j.ajog.2020.06.047

29. Li C, Shen J, Hua K. Cerclage for women with twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2019;220(6):543-57. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.1105

30. Mei-Dan E, Asztalos EV, Willan AR, et al. The effect of induction method in twin pregnancies: a secondary analysis for the twin birth study. BMC Pregnancy Childbirth 2017;17(1):9. doi: 10.1186/s12884-016-1201-8

31. Bomba-Opoń D, Drews K, Huras H i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące indukcji porodu. Aktualizacja 2021. Ginekol Perinatol Prakt 2020;5(4):86-99

32. Kwiatkowski S, Fuchs T, Sokołowska M i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników odnośnie do stosowania karbetocyny (Pabal®) w położnictwie. Ginekol Perinatol Prakt 2021;6(2):100-5

33. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. National Vital Statistics System, Linked Birth/Infant Deaths on CDC WONDER Online Database. Data are from the Linked Birth/Infant Deaths Records 2017-2020, as compiled from data provided by the 57 vital statistics jurisdictions through the Vital Statistics Cooperative Program. http://wonder.cdc.gov/lbd-current-expanded.html. Dostęp 31.08.2023

34. Rettwitz-Volk W, Tran TM, Veldman A. Cerebral morbidity in preterm twins. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13(4):218-23. doi: 10.1080/jmf.13.4.218.223

35. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol 2014;123(5):1118-32. doi: 10.1097/01.AOG.0000446856.51061.3e

36. Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, et al.; Global Obstetrics Network (GONet) Collaboration. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016 6;354:i4353. doi: 10.1136/bmj.i4353

37. Kilby MD, Bricker L; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline No. 51. BJOG 2016;124:e1-45. doi: 10.1111/1471-0528.14188

38. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, et al.; Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013;369(14):1295-305. doi: 10.1056/NEJMoa1214939. Erratum in: N Engl J Med 2013;369(24):2364

39. ACOG Practice Bulletin No. 231: Multifetal gestations: twin, triplet and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol 2021;137(6):e145-62. doi: 10.1097/AOG.0000000000004397

40. Barrett JF. Twin delivery: method, timing and conduct. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28(2):327-38. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.12.008

41. Arabin B, Kyvernitakis I, Hamza A, et al. Vaginal delivery of the second twin in unengaged cephalic presentation. J Matern Fetal Neonatal Med 2021;34(1):112-6. doi: 10.1080/14767058.2019.1590333

42. Chasen ST. Possible role of internal podalic version. In: Twin pregnancy: labor and delivery. UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-labor-and-delivery#subscribeMessage. Dostęp 23.09.2023

43. Kabiri D, Masarwy R, Schachter-Safrai N, et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2019;220(4):336-47. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125

44. Baxi LV, Walsh CA. Monoamniotic twins in contemporary practice: a single-center study of perinatal outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23(6):506-10. doi: 10.3109/14767050903214590

45. Aviram A, Barrett JFR, Melamed N, et al. Mode of delivery in multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol MFM 2022;4(2S):100470. doi: 10.1016/j.ajogmf.2021.100470

46. Soma-Pillay P, Nelson-Piercy C, Tolppanen H, et al. Physiological changes in pregnancy. Cardiovasc J Afr 2016;27(2):89-94. doi: 10.5830/CVJA-2016-021

47. Hu H, Pasca I. Management of complex cardiac issues in the pregnant patient. Crit Care Clin 2016;32(1):97-107. doi: 10.1016/j.ccc.2015.08.004

48. Halliday L, Nelson SM, Kearns RJ. Epidural analgesia in labor: a narrative review. Int J Gynaecol Obstet 2022;159(2):356-64. doi: 10.1002/ijgo.14175

49. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016;124(2):270-300. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935

50. ACOG Committee on Obstetric Practice No 814. Delayed umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2020;136(6):e100-6. doi: 10.1097/AOG.0000000000004167

51. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Spontaneous reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 2002;186(1):77-83. doi: 10.1067/mob.2002

52. Danon D, Sekar R, Hack KEA, et al. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2013;121(6):1318-26. doi: 10.1097/AOG.0b013e318292766b

53. Seong JS, Han YJ, Kim MH, et al. The risk of preterm birth in vanishing twin: a multicenter prospective cohort study. PLoS One 2020;15(5):e0233097. doi: 10.1371/journal.pone.0233097

54. Simões T, Amaral N, Lerman R, et al. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic-diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195(1):134-9. doi: 10.1016/j.ajog.2006.01.099

55. Chasen ST. Death of one twin. In: Twin pregnancy: management of pregnancy complications. UpToDate, 2023. https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-management-of-pregnancy-complications#H390240142. Dostęp 23.09.2023

56. Carson JL. Twins born with an interval of forty-four days. Br Med J 1880;1:242

57. Fayad S, Bongain A, Holhfeld P, et al. Delayed delivery of second twin: a multicentre study of 35 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109(1):16-20. doi: 10.1016/ s0301-2115(02)00430-x

58. Petousis S, Goutzioulis A, Margioula-Siarkou C, et al. Emergency cervical cerclage after miscarriage of the first fetus in dichorionic twin pregnancies: obstetric and neonatal outcomes of delayed delivery interval. Arch Gynecol Obstet 2012;286(3):613-7. doi: 10.1007/s00404-012-2362-y

Do góry