Obecnie bezwzględnymi wskazaniami do cięcia cesarskiego w ciąży bliźniaczej są m.in.:

• ciąża jednoowodniowa
• bliźnięta nierozdzielone
• inne niż główkowe położenie pierwszego płodu
• łożysko przodujące⁴⁴.

Poród przedwczesny u kobiety w ciąży bliźniaczej

Obecnie brakuje wystarczających danych odnośnie do sposobu rozwiązania ciąży bliźniaczej w przypadku ekstremalnie przedwczesnego (<28 tygodnia ciąży) i bardzo przedwczesnego (w okresie od ≥28 do <32 tygodnia ciąży) porodu i przy szacowanej niskiej urodzeniowej masie ciała dziecka. Niektóre badania nie potwierdziły przewagi cięcia cesarskiego nad porodem siłami natury. Dowiedziono, że poród drogami natury u tych kobiet jest znacznie bezpieczniejszą opcją. Pewne jest, że pierwsze bliźnię musi być ułożone główkowo⁴⁵. Z kolei w innych badaniach wykazano, że w przypadku przedwczesnego porodu u kobiety w ciąży bliźniaczej między 26 a 32 tygodniem jej trwania oraz przy innym niż główkowe położeniu pierwszego płodu należy taką ciążę rozwiązać drogą cięcia cesarskiego. Dowiedziono, że cięcie cesarskie zmniejsza ryzyko niekorzystnych następstw porodu u płodu⁴².

Znieczulenie porodu

W czasie trwania ciąży wielopłodowej zmiany zachodzące w układach oddechowym, krążenia i pokarmowym u matki mogą być bardziej nasilone niż u kobiety w ciąży pojedynczej.

W układzie oddechowym dochodzi do zmniejszenia całkowitej pojemności płuc (TLC – total lung capacity), wzrostu objętości oddechowej (TV – tidal volume) i zmniejszenia rezerwy wydechowej. Dodatkowo obserwuje się zwiększenie wentylacji minutowej, liczby oddechów przy równoczesnym spadku ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO₂) i wzroście ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO₂). Zmiany te powodują u ciężarnych uczucie duszności. Jest ono tym silniej odczuwalne, im dno macicy jest wyżej, na co kobiety w ciąży wielopłodowej są bardziej narażone⁴⁶.

Zmiany zachodzą również w układzie sercowo-naczyniowym ciężarnych w postaci: wzrostu pojemności minutowej serca, kurczliwości włókien mięśnia sercowego, zmniejszenia oporu naczyniowego (jako następstwa działania progesteronu na mięśniówkę mięśni gładkich naczyń) oraz wzrostu objętości osocza⁴⁷. Są one także bardziej nasilone w ciąży wielopłodowej niż pojedynczej.

Obserwuje się również zmiany w układzie pokarmowym matki w położeniu żołądka i jego przesunięciu dogłowowo. Za pośrednictwem progesteronu, którego stężenie w ciąży wielopłodowej jest wyższe niż w ciąży pojedynczej, zmniejsza się napięcie mięśni gładkich. Może dochodzić do zarzucania treści pokarmowej do przełyku⁴⁶.

W celu ograniczenia niekorzystnych następstw znieczulenia ogólnego, takich jak: zachłyśnięcie treścią pokarmową, przechodzenie środków anestetycznych przez łożysko i ich wpływ na płody, pogorszenie perfuzji maciczno-łożyskowej, czy uniknięcia trudnej intubacji zaleca się wczesne zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Preferowanym rodzajem znieczulenia podczas porodu drogą pochwową jest zewnątrzoponowe. Wyniki badań nie wykazały, że zmniejsza ono szanse na poród drogą pochwową. Zastosowanie znieczulenia może nieco wydłużać poród i zwiększać ryzyko porodu zabiegowego, ale nie wpływa bezpośrednio na wzrost odsetka cięć cesarskich⁴⁸. Zjawisko to związane jest ze zmniejszeniem napięcia mięśni dna miednicy, co może spowalniać rotację główki, oraz ze zmniejszeniem napięcia mięśni tłoczni brzusznej, co upośledza mechanizm parcia. Dlatego często konieczne jest wzmocnienie czynności skurczowej za pomocą oksytocyny, o czym pacjentka powinna zostać poinformowana.

W przypadku konieczności wykonania pilnego cięcia możliwe jest uzyskanie optymalnego znieczulenia podczas zabiegu przez kontynuację znieczulenia zewnątrzoponowego.

Pacjentki z mniejszą tolerancją na ból i planujące znieczulenie do porodu powinny mieć jak najwcześniej założony cewnik do przestrzeni nadtwardówkowej. Wczesne rozpoczęcie procedur znieczulenia zewnątrzoponowego ma na celu zmniejszenie konieczności stosowania znieczulenia ogólnego w przypadku nieplanowanego porodu przez cięcie cesarskie czy też konieczności leczenia krwotoku poporodowego wynikającego z atonii macicy, co jest częstszym zjawiskiem w ciąży bliźniaczej niż pojedynczej⁴⁹.

Opóźnione klemowanie pępowiny

Opóźnione zaciśnięcie pępowiny może być postępowaniem korzystnym dla donoszonych noworodków. W ciąży donoszonej zabieg ten zwiększa stężenie hemoglobiny i pozwala uzupełnić zapasy żelaza. ACOG zaleca obecnie opóźnienie klemowania pępowiny u noworodków urodzonych w dobrym stanie o co najmniej 30-60 s po ich wydobyciu⁵⁰. W przypadku ciąż wielopłodowych nie w każdym przypadku opóźnione zaciskanie pępowiny jest korzystne. W ciąży bliźniaczej 1K2O może wystąpić ostra transfuzja krwi między płodami. Dlatego w tej sytuacji należy jak najszybciej po urodzeniu pierwszego płodu dążyć do zaklemowania jego pępowiny. W ciąży 1K1O trzeba rozważyć, czy pępowina urodzonego dziecka nie należy do bliźnięcia znajdującego się wewnątrz macicy. W ciąży 2K2O można bezpiecznie opóźnić odpępnianie o 30-60 s.

Obumarcie jednego z płodów w ciąży bliźniaczej

Wewnątrzmaciczne obumarcie pojedynczego płodu w I trymestrze ciąży bliźniaczej jest dość częstym zjawiskiem. Wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań dla przeżywającego płodu. Natomiast obumarcie jednego płodu w II lub III trymestrze ciąży stanowi poważne zagrożenie dla żyjącego płodu w związku ze zwiększeniem u niego ryzyka zachorowalności i śmiertelności. Ryzyko wewnątrzmacicznego, selektywnego obumarcia płodów w ciąży wielopłodowej wzrasta wraz z mnogością ciąży oraz kosmówkowością: w przypadku bliźniąt wynosi 36%, trojaczków 53%, a czworaczków 65%. Z kolei jest ono niższe w ciążach dwukosmówkowych niż jednokosmówkowych^51,52.

Selektywne obumarcie płodu w I trymestrze ciąży

Szczególnym przypadkiem ciąży wielopłodowej jest zespół znikającego płodu. Do takiej sytuacji dochodzi na wczesnym etapie ciąży, w 5-9 tygodniu od zatrzymania miesiączki. Związana jest ona z obumarciem jednego z płodów i następową jego reabsorpcją. Jest to zjawisko stosunkowo powszechne i występuje w 10-40% ciąż bliźniaczych, szczególnie powstałych w wyniku procedury IVF. Nie ma jednak wystarczająco dużo badań, by stwierdzić, czy częstość występowania tego zjawiska jest podobna w ciążach bliźniaczych poczętych naturalnie. Badania wskazują, że wzrasta ryzyko małej urodzeniowej masy ciała u rozwijającego się bliźnięcia i porodu przedwczesnego⁵³. Ciąża po obumarciu jednego płodu w ciąży dwuzygotycznej rokuje stosunkowo dobrze, natomiast w ciąży jednozygotycznej często obserwuje się obumarcie drugiego płodu w niedługim czasie po pierwszym. W przypadku obumarcia jednego płodu w I trymestrze ciążę traktujemy jak pojedynczą, a droga porodu jest zależna od wskazań położniczych.

Selektywne obumarcie płodu w II i III trymestrze ciąży

W przypadku obumarcia płodu w II i III trymestrze całkowita reabsorpcja płodu jest niemożliwa – powstaje płód papierowaty (w ciągu mniej więcej 10 tygodni dalszego trwania ciąży) bądź płód zmacerowany. Postępowanie z płodem, który przeżył, zależne jest od kosmówkowości i owodniowości ciąży, a także czasu jej trwania. Wskazany jest niewątpliwie intensywny nadzór nad ciężarną: kontrola parametrów stanu zapalnego, diagnostyka infekcji wewnątrzmacicznej, steroidoterapia prenatalna, neuroprotekcja, immunoprofilaktyka konfliktu serologicznego u pacjentek z ujemnym fenotypem czynnika RhD. Po ustaleniu rozpoznania selektywnego obumarcia jednego z płodów pacjentkę należy skierować do ośrodka opieki perinatalnej III stopnia referencyjności^54,55.