Rycina 5. Łożysko w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej – brak błony rozdzielającej płody

Rycina 6. Płody nierozdzielone, ciąża obumarła w 18 tygodniu

Blisko połowa ciąż trojaczych powstaje z zapłodnienia 2 komórek jajowych, z których jedna ulega dalszym podziałom. W mniej więcej 25% przypadków dochodzi do zapłodnienia 3 osobnych komórek jajowych. Reszta tych ciąż rozwija się w wyniku powtórnego podziału pierwotnie pojedynczej komórki jajowej, która uległa zapłodnieniu⁸.

Ciąża czworacza jest najczęściej dwuzygotyczna, a więc podziałowi ulegają zapłodnione już 2 komórki jajowe.

Powikłania ciąż wielopłodowych

Ciąże wielopłodowe uznawane są za ciąże wysokiego ryzyka. Wiążą się ze zwiększonym odsetkiem powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodów. Pacjentki w ciąży wielopłodowej powinny pozostawać pod opieką ośrodków perinatalnych III stopnia referencyjności.

Do najczęstszych powikłań płodowych należą: wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, poród przedwczesny, wady wrodzone płodów. Częstość występowania wad wrodzonych jest blisko 4 razy większa u bliźniąt jednojajowych niż u bliźniąt dwuzygotycznych. Ryzyko porodu przedwczesnego wynika z wielu czynników: rozciągnięcia mięśnia macicy, zwiększonej produkcji oksytocynazy i prostaglandyn, stresu związanego z ciążą u pacjentki i niewydolności cieśniowo-szyjkowej⁹. Etiologia selektywnego wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu (sFGR – selective fetal growth restriction) jest najczęściej związana z nierównomiernym podziałem płyty łożyskowej między płodami. Rzadziej niż w ciążach pojedynczych dochodzi do makrosomii płodów i wystąpienia ciąży po terminie.

W przypadku bliźniąt jednokosmówkowych może dojść do powikłań wynikających ze wspólnego krążenia łożyskowego, tj. do zespołu przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome). Patologia ta wynika z niezrównoważonego przepływu krwi między płodami przez obecne w łożysku anastomozy powierzchowne tętniczo-tętnicze w postaci ostrej oraz przez anastomozy głębokie tętniczo-żylne w postaci przewlekłej. Schorzenie charakteryzuje się wystąpieniem sekwencji małowodzie u dawcy– wielowodzie u biorcy. Dodatkowo u płodu dawcy dochodzi do hipotensji, hipowolemii, niedokrwistości i hipotrofii¹⁰. Cechy prognostyczne TTTS widoczne są już w I trymestrze ciąży i należą do nich: różnica w przezierności karkowej między płodami o 2 odchylenia standardowe (SD – standard deviation), objaw fałdowania błony rozdzielającej, nieprawidłowy przepływ dopplerowski w przewodzie żylnym¹¹.

Zespół anemia–policytemia (TAPS – twin anemia-polycythemia sequence) to powikłanie, w którym jedno z bliźniąt ma niedokrwistość, a drugie nadkrwistość. Od TTTS odróżnia go brak sekwencji małowodzie–wielowodzie. Rozpoznanie prenatalne TAPS opiera się na różnicy w szczytowej prędkości skurczowej (PSV – peak systolic velocity) w tętnicy środkowej mózgu (MCA – middle cerebral artery) wynoszącej >1,5 MoM (MoM – multiple of median; wielokrotność mediany) u jednego płodu i <0,8 MoM u drugiego płodu. Zaburzenie to jest spowodowane istnieniem małych (<1 mm) zespoleń tętniczo-tętniczych, z jednokierunkowym przepływem krwi¹².

Ciąża wielopłodowa związana jest również z licznymi powikłaniami dla matki, które są częstsze niż w przypadku ciąż pojedynczych¹³. Jednym z pierwszych następstw ciąży wielopłodowej u kobiety są zmiany hemodynamiczne w krążeniu. Zwiększa się pojemność wyrzutowa serca, ale również objętość osocza, a co za tym idzie – wzrasta ryzyko obrzęku płuc i niedokrwistości¹⁴. Ponadto istotnie zwiększa się ryzyko rozwoju nadciśnienia ciążowego i stanu przedrzucawkowego¹⁵. Częściej obserwuje się zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: cholestazę ciążową, ostre stłuszczenie wątroby, niepowściągliwe wymioty ciężarnych¹⁶.

Ograniczenia w metodach wspomaganego rozrodu

Zarówno w Polsce, jak i na świecie od lat 70. XX wieku obserwuje się wzrost liczby ciąż wielopłodowych. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2021 roku ciąże wielopłodowe stanowiły 2,6% wszystkich porodów¹⁷. Oprócz czynników środowiskowych i demograficznych wpływających na powstanie ciąż dwuzygotycznych na częstość występowania ciąż o większej liczbie płodów ma zasadniczy wpływ rozwój metod wspomaganego rozrodu.

Techniki te są odpowiedzią na narastający problem niepłodności żeńskiej i męskiej. Z kolei następstwem leczenia niepłodności jest niejednokrotnie wystąpienie jatrogennej ciąży wielopłodowej. Ograniczenie liczby transferowanych zarodków podczas procedury zapłodnienia in vitro (IVF – in vitro fertilization) ma na celu głównie uzyskanie ciąży pojedynczej. Następstwem tego będzie zmniejszenie powikłań towarzyszących ciąży wielopłodowej, m.in. porodu przedwczesnego, powikłań matczynych i płodowych.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono analizę danych statystycznych dotyczących ciąż wielopłodowych. Oszacowano, że około 36% ciąż bliźniaczych i aż 77% ciąż trojaczych i o większej liczbie płodów powstało dzięki metodom wspomaganego rozrodu. Sytuacja ta wymagała wprowadzenia ograniczeń w liczbie transferowanych do jamy macicy zarodków w trakcie IVF¹⁸.

Już w końcu lat 90. XX wieku American Society for Reproductive Medicine (ASRM) wydało zalecenia dotyczące ograniczenia liczby przenoszonych zarodków w zależności od: wieku pacjentki, jakości zarodków, możliwości kriokonserwacji zarodków dobrej jakości, euploidii. Wytyczne zostały zaktualizowane w 2017 roku¹⁹. W Polsce w 2018 roku opublikowano rekomendacje w zakresie diagnostyki i leczenia niepłodności. Ujęto w nich wytyczne dotyczące liczby zarodków w trakcie transferu in vitro. U pacjentek <35 roku życia dopuszczono transfer jednego zarodka, a u kobiet >35 roku życia – maksymalnie 2 zarodków. Odstępstwem od reguły są pacjentki ze zmniejszoną szansą na powodzenie procedury (nieudana próba IVF, wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej [ICSI – intracytoplasmic sperm injection] w wywiadzie, zarodki złej jakości). Wówczas zezwala się u kobiet <35 roku życia na przeniesienie 2 zarodków. Zalecenia te miały na celu przede wszystkim zmniejszenie liczby powikłań w ciąży wielopłodowej, a także zachorowalności i umieralności noworodków²⁰.

Oprócz procedur IVF czy ICSI ryzyko ciąży wielopłodowej wzrasta podczas stosowania leków stymulujących owulację, takich jak octan klomifenu, letrozol czy gonadotropina. Efekty indukcji owulacji powinny być ściśle monitorowane ultrasonograficznie przez lekarza, a wskazania do samej indukcji muszą być precyzyjnie określone, gdyż może ona skutkować ciążą wielopłodową.