Mechaniczne wspomaganie krążenia

W aktualnych wytycznych podkreślono znaczenie urządzeń do wspomagania krążenia w leczeniu chorych z AHF. Krótkotrwałe mechaniczne wspomaganie krążenia (kontrapulsacja wewnątrzaortalna [intra-aortic balloon pump, IABP], inne metody przezskórnego wspomagania pracy serca oraz ECMO [extra-corporeal membrane oxygenation]) jest często jedynym sposobem na utrzymanie przy życiu chorego w krytycznym okresie lub daje czas potrzebny na poszerzenie diagnostyki i podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych.

Krótkotrwałe mechaniczne wspomaganie krążenia należy rozważyć:

• u chorych z przedłużającą się ciężką hipoperfuzją mimo stosowania leków o działaniu inotropowo dodatnim oraz z potencjalnie odwracalną przyczyną HF lub możliwą do korekcji chirurgicznej (pomost do poprawy) (IIa/C),
• u chorych z pogarszającym się gwałtownie stanem klinicznym w celu uzyskania czasu do przeprowadzenia pełnej diagnostyki i ewentualnego zastosowania odpowiedniej terapii (pomost do decyzji) (IIb/C)

Konwencjonalnym wskazaniem do zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest wspomaganie krążenia przed chirurgiczną korekcją ostrych powikłań mechanicznych (np. pęknięcie przegrody międzykomorowej lub ostra niedomykalność mitralna), w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego przebiegającym ze wstrząsem oraz u wybranych pacjentów z ostrym niedokrwieniem lub zawałem mięśnia sercowego przed chirurgiczną lub przezskórną rewaskularyzacją, w czasie zabiegu lub po jego zakończeniu.

W aktualnych wytycznych zawarto także informacje dotyczące postępowania w AHF u pacjentów m.in. z OZW, migotaniem przedsionków z szybką częstością komór, izolowaną niewydolnością komory prawej czy zespołem sercowo-nerkowym. Podkreślono konieczność wczesnego (zaraz po ustabilizowaniu stanu klinicznego) wdrażania leczenia za pomocą ACE-I, beta-adrenolityków i MRA oraz zaplanowania zwiększania dawek tych leków do maksymalnie tolerowanych w warunkach ambulatoryjnych.

Nowe informacje na temat roli rewaskularyzacji mięśnia sercowego w HF

W poprzednich wytycznych brakowało danych z badań wieloośrodkowych oceniających znaczenie zabiegów rewaskularyzacyjnych w zmniejszaniu objawów HF. Nowe rekomendacje dotyczące wskazań do chirurgicznej (i przezskórnej) rewaskularyzacji zostały sformułowane na podstawie wyników badania STICH, w którym udowodniono korzystny wpływ rewaskularyzacji wieńcowej w leczeniu HF [34]. Chorzy bez przeciwwskazań do operacji z LVEF ≤35% i chorobą wieńcową byli losowo przydzielani do grupy poddawanej CABG z następową optymalną farmakoterapią lub do grupy leczonej wyłącznie farmakologicznie. U większości chorych rozpoznano chorobę dwóch (31%) lub trzech naczyń (60%), a u 68% stwierdzono duże zwężenie proksymalnego odcinka LAD, u niewielu (2%) – zwężenie pnia. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) co prawda nie zmniejszyło częstości występowania głównego punktu końcowego (wszystkie zgony), ale zmniejszyło częstość drugorzędowego punktu końcowego, czyli zgonu z przyczyn sercowych (RRR 19%) oraz wszystkich zgonów lub hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (RRR 26%). Wyniki badania STICH pozwoliły określić wskazania do chirurgicznej rewaskularyzacji. I tak CABG jest zalecana:

• u pacjentów z dławicą piersiową i istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, którzy kwalifikują się do operacji oraz z oczekiwanym przeżyciem w dobrym stanie powyżej roku (I/C),
• u chorych z dławicą piersiową i chorobą 2- lub 3-naczyniową oraz zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej, którzy kwalifikują się do operacji, z oczekiwanym przeżyciem powyżej roku w dobrym stanie (I/B).

PCI może być brana pod uwagę jako alternatywa CABG w wyżej opisanej grupie chorych, jeśli nie kwalifikują się oni do operacji (IIb/C).

Nadal nieokreślona jest rola CABG u osób bez dławicy lub niedokrwienia lub u osób, u których nie stwierdzono żywotności tkanki mięśnia serca w badaniach obrazowych. Osoby z dysfunkcyjnym, ale żywym >10% obszarem mięśnia serca mogą odnieść więcej korzyści z rewaskularyzacji niż osoby z mniejszymi zaburzeniami czynności mięśnia sercowego, chociaż takie podejście do kwalifikacji chorych do rewaskularyzacji nie jest udowodnione. Dlatego aktualne wytyczne nie zalecają CABG i PCI u chorych bezobjawowych oraz gdy brakuje danych na temat żywotności miokardium (III/C).

Decyzję o interwencji przezskórnej i CABG powinien podjąć zespół kardiologiczny, w skład którego powinien wchodzić poza kardiochirurgiem, kardiologiem interwencyjnym i niewinwazyjnym także specjalista zajmujący się niewydolnością serca. Decyzja powinna zależeć od zaawansowania zmian w tętnicach wieńcowych, zakresu rewaskularyzacji oraz współistnienia wady zastawkowej i innych chorób.

Operacje zastawkowe

Wada zastawki może być przyczyną wystąpienia HF lub nasilać już istniejące jej objawy. W części dotyczącej leczenia chirurgicznego przedstawiono w aktualnych wytycznych problem postępowania w wadach zastawkowych, szczególnie tych, które związane są z HF (zwężenie i niedomykalność zastawki aortalnej oraz niedomykalność mitralna zarówno pierwotna, jak i wtórna) [35].W poprzednich wytycznych temat ten był jedynie zasygnalizowany.

Zwężenie zastawki aortalnej

W aktualnych zaleceniach poruszono ważny z punktu widzenia właściwego rozpoznania problem zwężenia zastawki aortalnej z małym przepływem i niskim gradientem (pole powierzchni zastawki ≤1 cm2, LVEF ≤40%, średni gradient ≤40 mm Hg) u osób ze skurczową dysfunkcją lewej komory, ponieważ niektórzy chorzy mogą prezentować objawy ciężkiej wady serca, podczas gdy u innych stwierdza się tzw. rzekome zwężenie zastawki aortalnej (gdy mały przepływ przez zastawkę aortalną nie wynika z dużego przewężenia, a małej objętości wyrzutowej). U takich osób echokardiografia z dobutaminą może pomóc w różnicowaniu obu postaci i dostarczyć informacji o rezerwie kurczliwości, która ma znaczenie prognostyczne. Wśród osób z ciężką stenozą zastawki aortalnej i małą frakcją wyrzutową z zachowaną rezerwą kurczliwości śmiertelność okołooperacyjną jest mniejsza, a rokowanie odległe lepsze. Powrót czynności lewej komory po zabiegu operacyjnym możliwy jest jedynie wtedy, gdy mała frakcja wyrzutowa jest wynikiem nadmiernego obciążenia następczego, a nie blizny.

U osób z licznymi innymi czynnikami ryzyka okołooperacyjnego (np. z ciężką chorobą płuc) należy rozważyć przezcewnikową operację zastawki aortalnej [36].

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Terminem mechaniczne wspomaganie krążenia (mechanical circulatory support, MSC) określa się wiele technologii, które mają na celu krótko- lub długoterminowe wspomaganie krążenia u osób z przewlekłą lub ostrą HF. Na początku MCS stosowano w schyłkowej HF jako etap przejściowy do transplantacji, ostatnio jednak pojawiają się doniesienia o zastosowaniu MCS jako terapii docelowej.