Terapia resynchronizująca

Wskazania do terapii resynchronizującej są obecnie jasno sprecyzowane i umożliwiają właściwą kwalifikację chorych na podstawie aktualnych danych z badań klinicznych. Obecnie obejmują one także chorych z łagodnymi objawami, o ile są spełnione odpowiednie kryteria (szerokość zespołu QRS, wartość LVEF).

W ostatnich latach zostały opublikowane wyniki dwóch dużych badań klinicznych, w których wykazano, że CRT przynosi korzyści u osób zarówno z objawami łagodnymi (klasa II wg NYHA) [17,18], jak i cięższymi [19,20]. CRT powinny otrzymać osoby o spodziewanym przeżyciu w dobrym stanie czynnościowym powyżej roku, z rytmem zatokowym, LVEF ≤30%, czasem trwania QRS ≥150 ms i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w EKG – bez względu na ciężkość objawów. Brakuje zgodności w odniesieniu do postępowania u pacjentów z blokiem prawej odnogi (RBBB) w EKG lub opóźnieniem przewodzenia międzykomorowego (większość danych pochodzi z analiz w podgrupach) oraz u osób z AF (z większości badań takich chorych wykluczano, a wysoka odpowiedź komorowa nie pozwala na resynchronizację), a także u pacjentów z HF-REF bez wskazań do CRT, którzy wymagają klasycznej stymulacji z powodu patologii układu bodźcotwórczego lub bodźcoprzewodzącego [21].

Wytyczne dotyczące CRT poparte silnymi dowodami

Umiarkowana i ciężka niewydolność serca

Korzyści z zastosowania terapii u chorych z nasilonymi objawami HF dokumentują wcześniejsze badania: COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) i CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study) [19,20]. Eksperci są zgodni, że u chorych z ciężką i umiarkowaną HF (klasa III wg NYHA lub ambulatoryjna IV) oraz oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie ogólnym powyżej roku powinno się zastosować CRT-P/CRT-D (cardiac resynchronization therapy-pacemaker/cardiac resynchronization therapy-defibrillator) – jeżeli pozostają oni w rytmie zatokowym, ich LVEF wynosi ≤35%, szerokość QRS ≥120 ms, a w EKG stwierdza się blok lewej odnogi pęczka Hisa – niezależnie od nasilenia objawów niewydolności serca (I/A). Nowe zalecenia rozróżniają chorych z LBBB i bez LBBB. Według tych wytycznych implantacja CRT-P/CRT-D powinna być brana pod uwagę także wtedy, gdy szerokość QRS wynosi ≥150 ms, a QRS nie ma morfologii LBBB u objawowych pacjentów z takimi kryteriami jak powyżej (IIa/A).

W obu badaniach, COMPANION i CARE-HF, wykazano również, że CRT zmniejsza nasilenie objawów, poprawia funkcję komory i jakość życia, dlatego osoby w klasach III i IV wg NYHA uzyskują najwięcej wskazań do CRT.

Łagodna i umiarkowana niewydolność serca

Nowe wytyczne znacznie poszerzyły wskazania do terapii resynchronizującej u chorych z HF i łagodnymi objawami. Obecnie zaleca się implantację CRT-D u chorych z LVEF ≤30%, rytmem zatokowym oraz czasem trwania QRS ≥130 ms i LBBB (I/A). CRT-D powinna być także rozważana w tej grupie u pacjentów, jeśli LVEF wynosi ≤30%, QRS ≥150 ms, obecny jest rytm zatokowy, a morfologia QRS jest inna niż LBBB (IIa/A). W obu przypadkach spodziewany czas przeżycia musi być dłuższy niż rok.

Uzasadnieniem dla tych zaleceń są wyniki dwóch ostatnio zakończonych badań, MADIT-CRT i RAFT (Resynchronization/defibrillation for Ambulatory heart Failure Trial), w których potwierdzono korzyści z zastosowania CRT u chorych ze średnio zaawansowanymi objawami (klasa II wg NYHA) [17-19]. Wykazano, że CRT zmniejsza ryzyko zgonu i hospitalizacji z powodu HF (HF-event w MADIT-CRT) (RRR 34% w MADIT-CRT i 25% w RAFT). W badaniu RAFT wykazano ponadto 25% zmniejszenie śmiertelności całkowitej (p=0,003), czego nie obserwowano w MADIT-CRT. Odnotowano także dodatkowe korzyści, które wynikały z konwencjonalnego leczenia (diuretykami, digoksyną, ACE-I, beta-adenolitykami, MRA i ICD) [20,21].

Ponadto osoby z LBBB odnosiły więcej korzyści z leczenia niż osoby z RBBB lub zaburzeniami przewodzenia międzykomorowego, dlatego u osób z łagodniejszymi objawami CRT jest zalecana jedynie, gdy QRS wynosi ≥150 ms lub ≥120 ms przy obecności LBBB w EKG.

Wytyczne dotyczące CRT poparte niepewnymi dowodami

W aktualnych wytycznych omówiono także wskazania do zastosowania urządzeń wszczepialnych u chorych z utrwalonym AF oraz u chorych ze wskazaniami do klasycznej stymulacji, ale niespełniających kryteriów omówionych powyżej.

W utrwalonym AF CRT-P/CRT-D może być więc brane pod uwagę:

• u chorych z objawami w klasie III wg NYHA (lub z ambulatoryjną klasa IV) z QRS ≥120 ms, EF ≤35%, szacowanym czasem przeżycia w dobrym stanie ogólnym powyżej roku, jeżeli pacjenci ci:

– wymagają stymulacji z powodu istotnej bradykardii (IIb/C),

– wymagają stymulacji z powodu ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (IIb/C),

– mają czynność serca ≤60/min w spoczynku i ≤90/min w czasie wysiłku (IIb/C).

W przypadku chorych z klasycznymi wskazaniami do stymulacji i oczekiwanym czasem przeżycia powyżej roku:

• CRT powinno być brane pod uwagę u chorych z objawami w klasie III lub IV wg NYHA i LVEF ≤35% niezależnie od szerokości QRS (IIa/C),
• CRT może być brane pod uwagę u chorych z objawami w klasie II wg NYHA i LVEF ≤35% niezależnie od szerokości QRS (IIb/C).