Z badań dotyczących CRT, z wyjątkiem RAFT, wykluczano chorych z konwencjonalnymi wskazaniami do stymulacji. W badaniu RAFT udział wzięło 135 chorych z czasem trwania wystymulowanych zespołów QRS ≥200 ms – za mało do wyciągnięcia jednoznacznych wniosków [18]. Stymulacja prawej komory, podobnie jak LBBB, zmienia prawidłową sekwencję aktywacji serca, może więc upośledzać skurczową funkcję lewej komory [22,23], dlatego CRT jest zalecana jako alternatywa dla konwencjonalnej stymulacji prawej komory u osób z HF-REF, u których są wskazania do standardowej stymulacji lub którzy wymagają wymiany lub rewizji konwencjonalnego rozrusznika (IIb/C).

Postępowanie u chorych z AF i HF

W odniesieniu do postępowania u chorych z HF i migotaniem przedsionków autorzy zaleceń ESC wsparli się wytycznymi opublikowanymi w 2010 r. [10,24], podtrzymując poprzednią klasyfikację AF (pierwszy epizod, napadowe, utrzymujące się, długotrwale utrzymujące się lub przewlekłe) i zasady leczenia z uwzględnieniem wątpliwości dotyczących rzeczywistego czasu trwania epizodu i wcześniejszych niewykrytych epizodów [25].

Podkreślono wagę stosowania profilaktyki zakrzepowo-zatorowej, którą należy włączać w oparciu o ocenę ryzyka za pomocą obowiązujących skal (CHA2DS2-VASc). Większość pacjentów z HF wymaga jej stosowania [25].

Kontrola częstości komór

Zaproponowano nowy, prosty algorytm przedstawiający podejście do kontroli częstości komór u osób z HF i AF. Wybór odpowiedniej terapii zależy od rodzaju HF (HR-REF lub HF-PEF). U osób z HF-REF w celu kontroli częstości rytmu należy wybierać beta-adrenolityki (I/A), ponieważ digoksyna nie zapewnia dostatecznej kontroli częstości komór podczas wysiłku [26]. Beta-adrenolityki zmniejszają ponadto śmiertelność i chorobowość w skurczowej HF, dlatego są uznawane za leki pierwszego wyboru do kontroli częstości komór u chorych z AF. Digoksyna jest zalecana jako alternatywne leczenie w przypadku niemożności zastosowania beta-adrenolityków (I/B). Połączenie digoksyny i beta-adrenolityków jest skuteczniejsze niż stosowanie wyłącznie beta-adrenolityku w kontrolowaniu częstości komór w spoczynku [27]. W przypadku nieskuteczności takiego leczenia digoksynę należy zastąpić amiodaronem.

U osób z HF-PEF można stosować antagonistów wapnia (calcium-channel blocker, CCB) zwalniających częstość komór (werapamil i diltiazem) lub ich połączenie z digoksyną.

Optymalna częstość rytmu komór u osób z HF i AF nie jest ustalona, ponieważ przeprowadzono tylko jedno małe badanie porównujące ścisłą i łagodną kontrolę częstości rytmu u pacjentów z HF [28]. W skrajnych przypadkach może być konieczna ablacja węzła przedsionkowo-komorowego i wszczepienie stymulatora serca na stałe. W tej sytuacji u osób ze skurczową HF zamiast konwencjonalnej stymulacji można rozważyć CRT [22].

Kontrola rytmu

Nie wykazano przewagi strategii kontroli rytmu (w tym kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej) nad strategią kontroli częstości komór w zmniejszaniu śmiertelności i chorobowości u osób z przewlekłą HF [29]. Amiodaron jest jedynym lekiem antyarytmicznym, który powinien być stosowany u osób ze skurczową HF [30]. Rola ablacji w kontroli rytmu w HF jest nieustalona [31].U osób z ostrą niewydolnością serca może być konieczna pilna kardiowersja w celu skorygowania istotnej niestabilności hemodynamicznej wywołanej przez arytmię.

Znaczenie i leczenie chorób współistniejących w HR-REF i HF-PEF

Nowe rekomendacje podkreślają znaczenie chorób współistniejących u osób z HF, które mogą wpływać na możliwość zastosowania niektórych leków w terapii HF (np. inhibitorów układu renina-angiotensyna u niektórych chorych z dysfunkcją nerek), a stosowane w ich leczeniu leki mogą prowadzić do zaostrzenia HF (np. NLPZ podawane w zapaleniu stawów) lub wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w HF (np. beta-adrenolityki i beta-agoniści stosowani w POChP i astmie). Współwystępowanie innych chorób może pogarszać stan ogólny chorego i rokowanie w HF (np. cukrzyca), stały się więc celem leczenia (np. niedokrwistość) [32], dlatego nowe wytyczne poświęcają im dużo uwagi i podkreślają ich znaczenie w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Tę zależność uznaje się za dwukierunkową: HF-REF może wpływać na decyzje terapeutyczne dotyczące chorób towarzyszących, a schorzenia współistniejące mogą implikować te dotyczące niewydolności serca.

Nowe wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej niewydolności serca

Opublikowane ostatnio nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i terapii HF zawierają uaktualnione zalecenia wynikające z postępu wiedzy i techniki oraz danych uzyskanych z wyników badań klinicznych. Analizując treść tego dokumentu, należy zauważyć, że w części poświęconej ostrej niewydolności serca zmian i nowości pojawiło się niewiele. AHF jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji i wiąże się z dużą śmiertelnością wewnątrzszpitalną i roczną. W leczeniu AHF stosuje się liczne środki, lecz nadal brakuje danych z badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność, dlatego działania te najczęściej są empiryczne. Brakuje danych na temat odległych wyników leczenia. W opublikowanych próbach klinicznych dotyczących AHF większość leków poprawia hemodynamikę, lecz nie dowiedziono, aby którykolwiek z nich zmniejszał śmiertelność. Zalecenia przedstawiają głównie zgodne opinie ekspertów i nie są poparte udokumentowanymi danymi klinicznymi, dlatego są one często zaleceniami klasy I z różnym poziomem dowodów. Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu AHF pozostają nadal leki moczopędne (I/C), wazodylatatory, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi >110 mm Hg (IIa/B), a w wybranych przypadkach opiaty (IIa/C) i leki o działaniu inotropowo dodatnim (IIa/C) lub obkurczające naczynia (IIb/C).

Nowością w aktualnych zaleceniach jest zaproponowanie algorytmu rozpoznawania AHF w oparciu o wywiad i badania dodatkowe, głównie ocenę echokardiograficzną i stężenie peptydów natriuretycznych, jak opisano powyżej. Schematycznie przedstawiono początkową ocenę pacjentów z podejrzeniem ostrej niewydolności serca oraz postępowanie w przypadku stwierdzenia istotnych nieprawidłowości, m.in. zastosowanie kardiowersji elektrycznej w przypadku zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca lub wszczepienie stymulatora serca w przypadku bradykardii, pilne leczenie reperfuzyjne w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, chirurgiczne lub przezskórne leczenie ciężkiej wady zastawkowej czy zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia w przypadku ciężkiej hipotensji lub wstrząsu.

Leczenie farmakologiczne

Zaproponowano również algorytm postępowania w obrzęku płuc lub zastoju za pomocą diuretyków w zależności od skurczowego ciśnienia tętniczego i obecności lub braku objawów hipoperfuzji lub wstrząsu. Przy skurczowym ciśnieniu <85 mm Hg lub objawach wstrząsu wytyczne zalecają podanie leku o działaniu inotropowym bez właściwości naczyniorozkurczowych oraz odstawienie leków obniżających ciśnienie oraz w razie konieczności rozważenie cewnikowania serca i zastosowania mechanicznego wspomagania krążenia. Przy ciśnieniu skurczowym >110 mm Hg zaleca się dodanie leku rozszerzającego naczynia (nitrogliceryna). Jeśli w przebiegu AHF stwierdzi się spadek diurezy <20 ml/h, należy zwiększyć dawkę diuretyku (jeśli to możliwe) lub włączyć digoksynę oraz rozważyć wskazania do ultrafiltracji.

W nowych wytycznych zrezygnowano z wcześniej obowiązującej klasyfikacji klinicznej AHF. Niewątpliwym postępem w leczeniu AHF jest możliwość zastosowania krótkotrwałego wspomagania układu krążenia (użycie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej lub ECMO) jako pomostu do zdrowienia lub podjęcia właściwych decyzji terapeutycznych.

Leczenie niefarmakologiczne

Nadal zalecana jest tlenoterapia, ale tylko u chorych z SpO₂ <90% lub PaO₂ <60 mm Hg w celu skorygowania hipoksemii (I/C). W zaleceniach podkreślono, że tlenoterapia nie powinna być stosowana rutynowo u chorych bez hipoksemii, ponieważ wywołuje skurcz naczyń i spadek rzutu minutowego [33].W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i zatoru płucnego zalecana jest profilaktyka zakrzepowo-zatorowa (np. heparynami drobnocząsteczkowymi u pacjentów dotychczas nieleczonych przeciwzakrzepowo i bez przeciwwskazań do tej terapii) (I/A).